2019近年来重大医院感染事件

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1、近年来重大医院感染事件　　姜堰市人民医院　　医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。医院名称均做了适当处理。　　1、20XX年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样

2、本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。经调查认定，这次事件是于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成

3、的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。　　-1-　　医院感染管理科　　2、20XX年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。2

4、0XX年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；20XX年陆续发现新增丙肝患者3人。今年1月上旬，医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为

5、“严重的医院感染事件”。淮南市卫生局责成淮南新华集团对相关责任人作出处理：对院长贾淮平给予行政记过处分；免去王慧副院长职务；撤销院感办主任程华明等3人职务。市卫生局给予透析室主任朱其铮、透析室护士长邵莉暂停执业活动一年处罚。据悉，新华医院将启用新建的血液透析病区，对全部74名血透病人严格实行分机分区透析；请省专家制订治疗方案，对丙肝患者进行全力救治。　　3、20XX年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感

6、染。我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。手术设备　　姜堰市人民医院　　配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。事件发生后

7、，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。　　4、20XX年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是

8、于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。　　5、20XX年11月16日，连云港市某