历次重大医院感染事件回顾

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1、！！历次重大医院感染事件回顾2021/9/82历次重大医院感染事件：案例12021/9/83原因：手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为1%—2%，深圳妇儿医院为0.137%2021/9/84深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万2021/9/85医院非法采血致13人因输血感染艾滋病（内蒙古清水河县，2003年）2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使这13人直接或间接

2、因输血感染。历次重大医院感染事件：案例22021/9/86——“宿州眼球事件”2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。历次重大医院感染事件：案例32021/9/87丁香园（http://www.dxy.cn/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……2021/9/88丁香园网友说医

3、院感染管理应该怎么管？管理工作再不重视，这样的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。2021/9/89手术器械锈迹斑斑2021/9/810手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损2021/9/811手术床下的地漏2021/9/8122008西安交大新生儿医院感染事件2008年8月28日至9月16日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日

4、至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9月23日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致！历次重大医院感染事件：案例42021/9/8132009年血透感染事件频发山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，2所医院共20名患者血液透析感染丙肝2009年安徽省霍山县血透感染事件，在霍山县医院治疗的57名血透病人，19例病人被诊断为医院感染。历次重大医院感染事件：案例52021/9/8142010年1月安徽安庆、寿县江苏无锡、徐州、云南大理州……又发生的多人感染丙肝病

5、毒血透感染丙肝，可能是一个新时期的开始！2021/9/815医院感染管理与每一位职工都密切相关一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引起极其不良的后果。提出“人人认识，人人参与”的医院感染管理理念警示2021/9/816医院感染——是医疗质量的重要内涵、是依法执业、保证医疗安全的重要内容。2021/9/817卫生部副部长蒋作君——“医院文化是医院的灵魂，一个医院没有文化就变成了“人体修理厂”。医院文化的核心是要以病人为中心，要尽其应尽的医疗职责，不是病人为医院而存在，而是医院为病人而存在。

6、”2021/9/818道德与修养医院文化文化医院感染文化2021/9/819医院感染管理的内涵——从每一个角度均能折射我们医务人员职业道德与修养2021/9/820医务人员道德修养的引导是医院感染文化建设的核心是防范各种医疗事故、缺陷的前提医德规范是医院感染精神文化的具体体现2021/9/821如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配置等,不存在技术难度,只要具有责任心就可以保证质量,这种重视就是对病人的重视,就是对自我医德的检验.2021/9/822如操作前的洗手，独立操作时违反无菌操作后立即纠正，手术中的无菌操作等等,

7、都是看似无形的医德在工作中的有形体现.2021/9/823二零零八年九月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。2021/9/824医院是各种病人聚集的所，也是各种致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各种化学治疗，使其抵抗力降低，此时，病原体有机会进入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。消毒隔离与病人康复的关系2021/9/8252009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经

8、调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。2021/9/826调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题!主要原因：1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知