AAOS骨科教程

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1、AAOS骨科教程：膝关节半伸直位胫骨髓内钉技术2013-09-0406:27来源：丁香园作者：紫川秀第二字体大小：   胫骨干骨折是最为常见的骨干骨折，年发生率约在6/100,000左右，髓内钉技术是目前治疗不稳定胫骨骨干骨折的首选方案。研究显示，胫骨髓内钉可以达到较高的骨折愈合率，可接受的肢体轴线及较少的并发症。随着髓内钉技术的日益成熟，该技术开始被应用到更加广泛的领域，如开放性胫骨骨折，近端或远端胫骨干骺端骨折等。目前标准的胫骨髓内钉技术通常极度屈曲膝关节（120-130度），该手术方式由Kuntscher在1940年

2、首先应用，极度屈曲膝关节进行髓内钉置入有经髌骨和髌骨旁两种手术入路。尽管胫骨髓内钉技术目前应用已经较为成熟，但其仍存在挑战。传统髓内钉技术，对胫骨近端四分之一的骨折，在置钉时膝关节极度屈曲，手术过程中很难维持骨折的复位，并保持较好的胫骨对线角度；尽管目前文献报道没有具体的结论，但胫骨髓内钉术后部分患者在屈膝关节时出现持续的疼痛；膝关节屈曲置钉时，难以获得满意的透视位置，术中可能需要额外的固定或切开辅助复位固定。膝关节半伸直位胫骨髓内钉由Tornetta等人首先应用于胫骨近端1/4骨折，随后其应用逐渐广泛。较多作者认为，膝关

3、节半伸直位较传统手术方式有较多的优势。术中保持膝关节半伸直位，可以为骨折复位，术中透视，胫骨轴线对位等提供更好的便利条件。目前膝关节半伸直位的手术入路较多，包括外侧或内侧膝关节切开术，髌上髓内钉插入，关节外髌旁入路等。本文对各个手术入路方式进行总结，着重介绍入路体位，术中如何对抗骨折致畸应力，辅助复位，以及术中影像学透视方法等。体位患者仰卧位在可透X线的手术床上。患侧肢体下方垫长垫子，抬高患肢，保持髌骨朝向正前方，胫骨轴线和地面平行，大腿可自由移动（图1）。C臂机置于对侧，球管透视方向和胫骨垂直或平行。图1：手术体位。膝关

4、节半伸直位，下方可以垫一衬垫维持位置。膝关节半伸直位入路如前所述，目前该手术方法有3个手术入路（图2）。髌旁入路：在内侧髌骨旁做手术切口，切开髌骨支持带，进入关节腔内，此手术入路需要进行髌骨半脱位；髌上入路：也进入关节间隙内进行操作，手术切口位于髌上靠近髌骨的部位，髓内钉从髌骨和结节间沟之间进入；第三种手术入路，和第一种类似，切口可以在髌骨的内侧或外侧，唯一不同的是不进入关节腔内（表1）。图2：不同手术切口示意。P，髌旁；EP，关节外髌旁；SP，髌上；LP，外侧髌旁。表1：三种不同手术方法下面具体介绍各种入路的手术方法：髌

5、上入路髌骨上极约2cm处正中长3cm纵行手术切口，从股四头肌表面开始分离，直至关节腔内，沿结节间沟向关节腔内置入特制的带保护套筒的圆锥形套管针，至胫骨表面。确定进针位置处于胫骨平台中线位置，后采用标准髓内钉技术置入髓内钉，根据骨折类型，在近端和远端选择锁定方式。该手术技术要求置钉时膝关节处于完全伸直位，以提供进入关节腔内的空间。注意在置钉时要调整好进钉的角度，不要过前或过后。关节外入路术前注意对膝关节髌骨的松弛度进行评估，以决定在内侧或外侧做手术切口，并行髌骨脱位；通常建议选择外侧手术切口，因髌骨向内侧脱位较外侧容易。注意

6、切开手术皮肤时不要损伤髌骨支持带，分离髌骨支持带和周围软组织，抬高髌骨支持带，使其和下层的滑膜组织分离，注意分离髌骨支持带和周围软组织时在髌骨上保留2-3mm软组织，以方便后面的手术切口关闭。使用一枚引导针，沿髌骨和滑膜表面放置至胫骨平台间棘外侧缘。使用开口器在胫骨上开口，后采用标准髓内钉技术置入髓内钉（图3）。图3：关节外技术。A，手术切口延伸至髌骨支持带，但保持髌骨支持带完整；B，注意手术过程中的视野问题，否则容易出现关节滑膜的损伤；C，髌骨向内或外侧脱位，后通过结节间沟置入器械。蓝色部分为股骨远端示意图。膝关节半伸直

7、位胫骨髓内钉技术的优势影像学：传统胫骨髓内钉置入技术在行术中C透视时因角度的关系需要对C臂机进行不断的调整，当胫骨长度大于40cm时胫骨近端通常很难在X片上显示。此外，在调整C臂机器的过程中容易撞击到导向针等，导致位置丢失或骨折复位丢失。在半伸直位中，患肢处于髋关节屈曲30度，膝关节屈曲30度位置，胫骨平行与地面，此时进行胫骨的正侧位透视时更为方便和实用（图4）。图4：C臂透视示意图。肢体和地面平行，C臂机器轴线和地面垂直，在透视时仅需要移动C臂机的线圈即可完成正侧位透视。致畸作用力胫骨近端四分之一骨折髓内钉术后出现最常见

8、的畸形是尖端前内翻畸形（apexanteriorvarusdeformity），主要是伸膝装置，腓肠肌，腘绳肌等共同作用（图5）。有文献报道研究发现，和胫骨中段，胫骨远端骨折相比，胫骨近端骨折发生术后移位的概率显著增高（图6）。因此在手术时需要充分考虑到上述各个肌肉对胫骨近端骨折的影响。手术时将胫骨极度