AAOS桡骨头骨科教程

《AAOS桡骨头骨科教程》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、AAOS骨科教程：桡骨头骨折流行病学桡骨头骨折约占所有骨折的3%，是成人肘部最常见的骨折[1，2]。一项在荷兰进行的回顾性流行病学研究显示，桡骨头骨折的发病率为2.8例/万人年[3]。男女比为2：3，平均发病年龄43岁。解剖与生物力学肘关节由三个相互独立的关节组成：肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节（见附件）。内侧副韧带（medialcollateralligament,MCL）可限制外翻，外侧副韧带（lateralcollateralligament,LCL）可阻止内翻和后外侧不稳[4，5]。桡骨头作为一个重要的稳定结构，可对抗外翻、轴向以及后外侧旋转应力。桡骨头骨折块较大时，凹面

2、-压缩机制破坏，可出现疼痛性异响，从而影响肱桡关节的稳定性和运动学。须通过切开复位内固定（openreductionandinternalfixation,ORIF）或桡骨头置换才能恢复其稳定性[6-8]。即使在韧带结构都完整的情况下，切除桡骨头仍会影响肘关节的稳定性，可通过桡骨头置换来修复其正常的运动学[9，10]。当合并有MCL损伤时，桡骨头切除会进一步加剧外翻不稳，此时行桡骨头置换可将稳定性恢复至与正常桡骨头类似的状态[9，11，12]。尸体研究发现，双极桡骨头假体的稳定性不如单级假体，提示在治疗复杂的肘关节不稳时，应将单级假体作为首选[13，14]。有研究对人体进行测量发

3、现，桡骨头呈不规则的椭圆形[11，15]。桡骨头相对桡骨颈有一定程度的偏移，这一点非常重要，因为，目前大多数桡骨头假体以及钢板的设计都没有考虑这一特殊的解剖形态[16]。桡骨头与尺骨近端的小乙状切迹相关节，其中一部分参与关节，另一部分不参与关节。不参与关节的区域约占110°的弧度，在前臂中立位时，位于前外侧65°至后外侧45°的区域内[17-19]。分型系统关于桡骨头骨折理想的分型以及特征性的描述仍有争议[20]。Mason将桡骨头骨折分为无移位、移位、移位粉碎三种类型[1]。Broberg和Morrey对这一分型进行了改良，将移位程度以及骨折块大小等考虑在内[21]。然而，这些

4、分型系统观察者之间的可信度较差，难以指导治疗[22-24]。我们建议对于桡骨头骨折主要考虑部分关节内（wedge）或完全关节内，无移位或移位，以及是否粉碎等因素。根据这些类型来选择治疗方法。病史与体格检查记录患者的年龄、职业、损伤时间、治疗过程等信息。对于有脱位或不稳病史的病例，疼痛的部位以及受伤机制有助于判断伴发损伤的情况。应注意是否存在神经症状。内科、外科、麻醉科的相关情况，以及社会心理病史、用药史、过敏史等都必须进行全面的评估。全面的体格检查，包括上肢和肘关节的力线、软组织损伤以及骨性损伤等都应检查到位。外侧，应触诊外上髁、肱骨小头、桡骨头和桡骨颈等结构；内侧，应触诊内上髁

5、、高耸结节和尺骨近端等。查体时还应注意腕关节和下尺桡关节，排除伴随的远端损伤。肘关节活动如果受限可考虑清除血肿关节内注射局麻药物以后再进行评价[24，25]。如果前臂旋转存在机械性的阻挡，应考虑手术治疗。伴发损伤移位很小或无移位的骨折一般不会伴发其他损伤[25]。移位、不稳或粉碎的桡骨头骨折伴发其他骨折或韧带损伤的几率很高[26，27]。相对复杂的桡骨头骨折通常可见于：后脱位、LCL或MCL撕裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、经鹰嘴骨折后脱位（后方Monteggia骨折）以及骨间膜撕裂（Essex-Lopresti损伤）等[26]。高能量损伤常导致粉碎的桡骨头骨折，并伴有桡骨远端、舟

6、状骨以及肱骨近端骨折[14，28，29]。影像学评估常规拍摄肘关节正侧位和斜位片，而要更加清晰地显示桡骨头的相关特征可能需要进行CT扫描，但是，CT并不能改善分型[20]。CT对于判断是否伴随有冠突和肱骨小头骨折是有帮助的。如果肘关节活动时存在阻挡，而X线上又没有发现机械性的因素时，CT有助于明确其病理形态。如果CT也无法确定原因，应考虑软骨骨折块卡压的可能[30]。治疗桡骨头骨折的治疗包括非手术和手术两类方法。手术方式包括骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等。肘关节外科医师对于手术适应证仍然存在争议。非手术治疗适应证桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对

7、活动无阻挡的骨折[21，31]（图1-A和1-B）。至于何种程度的移位以及多大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围<25%的桡骨头，塌陷<2mm可行非手术治疗。如果骨折块较大，移位明显，或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术[1，21，25，31-41]。另外也有报道，骨折虽然移位较大，但对旋转功能无影响时也可选择非手术治疗，允许早期活动也可获得良好的效果[32]。图1-A和1-B女性，18岁，部分关节内骨折，对关节活动无阻挡。图1-A为