中国医师协会冠脉介入培训第11月

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1、中国医师协会冠脉介入培训第11个月答案1.慢性完全闭塞病变（CTO）的适应症？介入成功的预测因素？适应证：药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。供血范围较大及多支血管闭塞的患者，药物治疗常难以控制心绞痛发作，积极的血运重建治疗可以缓解心绞痛症状及改善预后。从冠脉造影结果看，拟干预的靶血管估测的CTO远端血管直径应当在2.5

2、mm以上，CTO远端血管长度应当>3cm，因为直径较小或病变远端较短的血管供血范围相对小，即使能够开通血管，置入支架的可能性小，而闭塞血管的单纯PTCA治疗极易发生再闭塞。介入成功预测因素：1）、临床预测因素，目前确认的临床预测因素是CTO的时间。2）、冠脉预测因素：闭塞近端有无分支血管；有无侧支循环；闭塞残端形态；闭塞长度；闭塞的形态；其他如钙化病变、血管近端迂曲、血管远端病变、RCA或LCX闭塞、近端弥漫病变或多支病变等。2.CTO病变介入治疗的主要并发症和处理？CTO病变行PCI可出现任何的PCI并发症，但导丝或球囊进入假腔导致血管撕裂、远端侧支血流损害和心包穿孔是最常见且值得强调预

3、防的并发症。如导丝己进入假腔，大多数情况下则很难在错误的腔隙中找到另外的正确通路，最好停止手术，改用药物治疔。如药物及介入治疗方法不能成功处理血管破裂导致的心室填塞，可根据患者状态及心肌梗死的危险性确定行紧急CABG的适应证。穿孔也可由导丝或球囊走行至血管壁内，误扩张分支血管，以及损伤了连接滋养血管的新生孔道等多种机制而造成。通常冠脉造影即可做出诊断，但其后需要迅速用球囊扩张近端以限制血流流向穿孔处假腔，必要时静脉注射鱼精蛋白中和肝素，根据穿孔的解剖部位考虑是否应植入带膜支架，根据临床病情决定是否行心包穿刺放血术及自体血液回输等。心包穿刺放血后向心包腔内局部注射鱼精蛋白可能比全身应用鱼精蛋

4、白更有效。绝大多数穿孔，只要仅是导丝穿孔而末行球囊扩张，或患者接受的肝素剂量适当，均可通过药物治疗、应用球囊在穿孔处近端压迫止血、应用患者自体脂肪组织栓塞穿孔处、植入弹簧圈栓塞或带膜支架植入术封闭破口等介入治疗方法治愈。少数情况下，患者必须急送至手术室行心包切开引流术及CABG。3.简述用于CTO介入的特殊导丝和导管？1.指引导管原则上应选择强支撑力导引导管，如XB,Amplatz等，必要时选用双层套接导引导管(如5F导引导管套在6F或7F导引导管腔内的"子母型"导引导管)。2.导引导丝关键的要求是要有一定硬度，易被术者精确操控，在阻塞病变中可被灵活旋转，不易进入内膜下，易穿过CTO病变两

5、端的纤维帽。目前尚无任何一种用于CTO病变完美无缺的导丝，且不同的病变特征、手术步骤对导丝的需求可能不同。因此，PCI过程中可能需要更换几种导引导丝。大部分病例可首选Cross-IT100-200和WHISPER，如CTO血管扭曲或钙化则宜选用PT2MS、Pilot50-200或Crosswire-NT等。普通的经皮冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangiopiasty，PTCA)导丝通过失败后换用更硬或亲水滑导丝仍有30%-60%通过的几率。硬度更高的非亲水导丝中可选用Cross-TT300-400，以及近年日本生产的Conquest9g、

6、Miracle3-129等；硬度更高的亲水滑导丝可试用Conquestpro9g、Conquestpro12g、Sninobi及Sninobiplus等。上述市售导丝是综合性能较好的专用于CTO病变的PCI导引导丝，可根据术者的经验和习惯选择。但Miracle3-6g导丝是适应证最广、最常用的CTO病变PCT专用导丝。4.钙化病变PCI的难点是什么？旋磨术在钙化病变治疗的应用价值是什么？PCI难点：病变不能被完全扩张，支架无法通过，增加支架脱载、血管穿孔等并发症。严重钙化病变还可能导致支架扩张不充分，会增加远期不良事件的发生，包括支架内再狭窄、支架内血栓形成等。应用价值：旋磨术最适宜的病变

7、就是钙化病变，包括球囊不能通过的病变，球囊不能充分扩张的病变，累及血管分叉部位的钙化病变，这时采用旋磨技术，使斑块负荷减少，之后再进行球囊扩张和支架置入。有时，一开始就进行旋磨，比反复尝试预扩后再旋磨可能更安全，更节约手术时间和器械。5.简述旋磨术的操作要点及并发症防治？首先要选择合适的指引导管，导管的腔尽量大一些。另外，旋磨导丝与行PTCA的导丝不同。旋磨导丝操控性不好的话，可以借助微导管或OTW球囊来交换，将普通导丝