医保办考核方案

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1、XX医医院医保管理绩效考核实施方案为加强医院医保的管理工作，结合医院绩效考核办法的精神要求，特制定本考核方案。一、考核目的落实临床医务人员认真执行国家医疗保险政策，基本医疗、基本药物、适宜技术优先推荐工作，切实履行告知义务，规范诊疗行为，控制医疗费用。二、考核组织成立目标管理领导小组组长：XX副组长：XX成员：XX三、考核对象临床各科室。四、考核时间及上报（一）每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效挂钩。（二）每月初5个工作日内完成绩效考核汇总，被考核科室扣分项目的考核结果分别涉及医疗与护理的进行分开汇总，并对汇总的检查情况与考核结果进行网上公示2天。（三）每

2、月初8个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的检查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。同时向质控办上交电子版的考核结果分析报告。纸质版绩效考核结果经分管院领导签字后交财务科留存。五、考核标准每月由医保办人员实施考核,考核标准见附件《医保办绩效考核细则》。六、考核结果使用本考核结果每扣1分,扣罚科室绩效50元；年度目标考核根据医院年终考核办法执行。本方案由医保办负责解释，既往有关规定与本方案相冲突者，以本方案为准，本方案未涉及到的内容，以原有规定或其它职能配套措施和医院奖惩条例为准，实际考核中，本方案及医院其它规定均未涉及的内容经考核小组讨论后决定。4本考核方案

3、自2019年4月开始起执行,并以此作为提高医保管理工作的长效机制,请各科室加强学习,认真组织实施。XX医院医保办2019年4月4医保办绩效考核细则类别项目考核标准考核方法扣分标准服务管理入院管理1、严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院条件的参保病人接收住院(降低入院指征)；2、医保病人住院，住院病人一览表上设置参保标识，首诊医师须告知病人或家属持相关证件在72小时内到收费室进行登记，核实身份复印身份证存入病历内。3、正确填写《医保人员入院审批表》。1、网络平台审核；现场查看住院病人一览表；2、现场查看住院病历是否有符合住院条件；3、随机抽查《医保人员入院审批表》填写情况。

4、1、发现将不符合住院条件的参保病人接收住院，违规一例扣2分；2、超过72小时未登记的，发现一人次扣1分；医保病人身份不符，发现一人次扣2分；3、《医保人员入院审批表》一个小项未填写或填写不正确扣0.2分。4服务管理履行告知义务，医保知情同意执行情况使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目和自费药品，事先征得患者知情同意，并填写《医保自费项目知情同意书》，存入病历备查。1、随机抽查《参保人员身份核定与自费药品及高值耗材等项目确认表》填写情况；2、现场核实。使用医保目录外自费药品、材料、诊疗项目未签署《医保自费项目知情同意书》，一例扣0.5分。外伤审核加强医保外伤病人的就医管理

5、，医生应在病历里详细客观记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。将病人出具的《梁平区医保外伤调查审批表》中书写的外伤原因与病历中书写的外伤原因结合进行检查。1、未严格按照医保政策要求书写病历或记录不全，一例扣0.5分。2、故意隐瞒受伤真相，伙同病人骗取医保基金，导致医保基金受损，医院查处一例扣2分，区社保局查处一例扣4分。门诊特病1、特病门诊就医必须挂号，特殊疾病门诊检查和用药符合医疗保险特殊疾病有关规定，医师开具药品，必须查看开药历史记录。2、定期治疗的患者，每张处方剂量不超过15天；单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药量不超过

6、33天的实际用量，全年累计不超过366天的量；出院带药不超过5种药物且不超过7天剂量。1、随机抽查特病门诊病例挂号及处方情况检查；2、网络平台审核。1、发现一例特殊疾病、重大疾病不符合规定，扣0.5分。2、违规检查、开药，医院查处一例扣1分，区社保局查处一例扣2分。空床住院住院期间总的请假时间不超过住院总时间的1/3，参保住院病人空床率＜20%现场核查少一人次扣1分合理检查、治疗及用药过度医疗、过度检查、虚构医疗、虚增费用、转稼收费、串换项目、超限用药等1、网络平台审核；2、现场检查。医院查处违规行为一项扣1分,另违规费用全额扣除。政策培训医保政策临床科室主任、护士长、

7、医师、护士培训率100%。查各科室院内和科内医保培训学习参会签名及记录。参培人员每年参培次数不少于1次，每缺勤一人次扣1分。违规违约费用上级主管部门检查现场查看资料扣款5万元以内扣科室绩效5%，扣款5-10万元以内扣科室绩效10%，扣款10-20万元以内扣科室绩效12%,扣款20万元以上扣科室绩效15%。医保网络扣款网络扣款金额100%从科室当月绩效中扣除。三大指标住院自费率、住院报销率及次均费用科室制定的各项指标每月根据报表查看相关指标住院报销率：降低0.1-0.2个百分点扣1分，降低0.3-0.5个百分点扣2分，降低1个百分点以内扣3