专科疾病常规护理工作指引

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1、.目录1、呼吸衰竭的病情观察指引…………………………………………………2、危重患者评估指引…………………………………………………………3、预防压疮的护理工作指引…………………………………………………4、各期压疮处理的工作指引…………………………………………………5、压疮描述记录的工作指引…………………………………………………6、危重患者约束的护理工作指引……………………………………………7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………word教育资料.word教育资料.一、呼吸衰竭的病情观察指引呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气

2、功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。呼吸衰竭的诊断除临床表现外，主要依靠血气分析，尤其PaO2、PaCO2测定。观察内容症状和体征Ⅰ型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭。PaO2﹤60mmhg(8kpa),PaCO降低或正常。Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸型呼吸衰竭。PaO2﹤60mmhg，PaCO﹥50mmhg（6.67kpa）。呼吸困难呼吸衰竭最早出现的症状。呼吸频率、节律、和幅度均可发生变化。1、呼吸频率改变①吸气性呼吸困难：其特点为吸气时发生显著困难，出现锁骨上窝

3、、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三陷症”。②呼气性呼吸困难：以呼气明显困难，呼气时间明显延长，常伴有广泛哮鸣音为特点。③混合性呼吸困难：吸气和呼气同样费力，常表现为呼吸浅快，伴有辅助呼吸机参与活动的点头或提肩呼吸。2、呼吸节律改变★O2潮式呼吸特点：亦称陈-施呼吸。呼吸有浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，最后呼吸暂停一段时间。如此反复进行，状如潮水涨落般的呼吸运动。潮式呼吸的周期由30秒或45秒至70秒或2-3分钟，呼吸暂停大约历时5-30秒。★毕奥式呼吸特点：亦称间停呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。即呼吸一段时间后突然呼吸暂停，然后又突然开始呼

4、吸。如此反复交替。在呼吸时，呼吸的深度与速度基本一致。呼吸完全停止前的表现。发绀缺氧的典型表现：SaO2<90%、PaO2<50mmHg、还原血红蛋白>50g/L时，肉眼可看到红唇、舌头、指甲发绀，亦称中央性发绀。★观察发绀部位最好是在口唇和舌头，尤其是舌头。★发绀受皮肤、粘膜颜色、局部血流、贫血等因素影响，发绀与缺氧程度不一定平行。精神神经系统肺性脑病，又称CO2麻醉，表现为先兴奋后抑制。★兴奋症状:失眠、烦躁、躁动、注意力不集中、智力减退或定向障碍、夜间失眠而白天嗜睡（颠倒昼夜现象）。此时切忌用镇静或催眠药。★抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤或扑翼震颤，

5、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷，腱反射减弱或消失，椎体束征阳性。循环系统早期：心率增快，血压升高。晚期：心率减慢，血压降低、心律失常甚至心脏停搏、休克、DIC等。★CO2潴留表现：外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、眼结膜充血、脉搏洪大、心率加快、搏动性头痛。消化和泌尿系统谷丙转氨酶升高。学尿素氮升高、尿蛋白、尿红细胞和管型。上消化道出血。电解质★高血钾：提示为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。★低血钾、低氯血症：提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒word教育资料.word教育资料.二、危重患者评估指引格拉斯哥评分1、目标●评估患者的清醒程度●迅速辨别患者

6、神经系统状态的改变2、方法●格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）,分值3-15,3分是最差的分值，15分是最佳的分值。包括三个元素▲睁眼反应（E）▲语音反应（V）▲运动反应（M）特别考虑●记录检查过程中最好的反应●进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的●切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况●值得注意，记录“GCS9”患者也许没有特别，主要看GCS得分的组成，如E3M3=GCS9●昏迷评分13有可能高风险提示轻度的脑外伤，

7、9-12中度脑外伤，8以下提示严重脑外伤GCS实施睁眼反应自动睁眼4●评估时适当的声音叫患者的名字●轻拍睡眠中的患者●轻拍患者无反应，给予疼痛刺激●首先给最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按压呼唤时睁眼3刺痛时睁眼2没有反应1语言反应正常对话5●评估方向感和意识状态问简单如：时间、地点、人物●气管插管患者应注明回答混乱4答案不当3答案不清2没有答案1运动反应遵照指令运动6遵从2个简单指令或重复2次同一指令刺痛定位5运动的目的是响应疼痛解除刺激源刺痛躲避4感受到刺激源后的运动是无目的刺痛屈曲（并全身强直）3肘腕屈曲刺痛伸直（并全身强直）2感受疼痛后上下肢伸直没有

8、反应1肢体对疼痛没有活动反应word教育资料.三、预防压疮的护理工作指引【护理目