肛瘘的诊断与治疗

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1、肛瘘的诊断与治疗北京中医药大学东直门医院张书信 一、概论肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的1.67～3.6%，国外约占8%～25%，多见于25～45岁的中青年，男性多于女性，男女比例5～6：1。新生儿和老年人也可发病。我国是认识“瘘”最早的国家，《山海经》就有记载“食者不痈，可以为瘘”。《神农本草经》首次提出“痔瘘”，《疮疡经验全

2、书》首称“漏疮”，《外科医案汇编》始名“肛漏”，《诸病源候论》提出“痔而不愈，变而为瘘”，《医学入门》对肛瘘的不同表现进行了分类，“瘘有穿肠、穿臀、穿阴”。古代也有一些治疗瘘的有效方法，如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。《永类钤方》中首次提出用挂线法治疗肛瘘，肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有的诊治器械，《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等，银丝相当于现在使用的探针，探肛筒相当于现在使用的肛门镜。二、肛瘘的病因及病理机制（一

3、）中医肛瘘的病因病机关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一，脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。第二，痔疮肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。18痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。第三，肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。（二）肛瘘病因与发病机制的传统观点传统观点认为肛瘘绝大多数是肛管直肠周围脓肿破溃或切开后形成

4、，少数由外伤和盆腔化脓性炎症引起。肛管直肠下部有丰富的蜂窝组织，容易感染，一旦感染以后互相容易串通形成各种复杂的瘘管。绝大部分肛瘘源于肛窦炎和肛腺炎，引起肛窦炎和肛腺炎的原因很多，如腹泻、服泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、IBD、肛管直肠手术等。肛窦肛腺感染后在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。肛瘘不能愈合的原因包括感染病灶持续存在，管壁结缔组织增生，引流不畅。（三）肛瘘病因和发病机制的近代理论关于肛瘘的病因和发病机制，近代也做了一些研究。埃及开罗大学的Shafik教授提出中央间隙感染学说，以往人们认为肛瘘的感染主要是隐窝肛腺性，Shafik提出中央间隙感染

5、是肛瘘的一个始发和关键环节。还有一些学说对肛瘘和免疫学的关系进行了探讨，免疫的失调是引起肛瘘的一个原因。还有对肛瘘与胚胎学的关系进行研究，发现在胚胎发育过程中有一个很重要的过程叫肛直套叠，在套叠的过程中有的人套叠过深，会有一些上皮的组织卷入，形成类似于死骨一样的东西，一旦感染以后日久不愈。肛瘘的感染可以有很多种细菌引起，多数都是一些肠源性的细菌。因为肛瘘多见于青壮年男性，所以有人就试图从性激素的角度来探讨肛瘘形成的原因，研究发现肛瘘的产生可能与雄激素分泌过量有关系，认为肛腺是男性激素的一个靶器官，所以在青壮年男性的性激素比较高的情况下肛腺很容易发生感染，形成肛瘘。（

6、四）相关研究1.中央间隙感染学说肛门-直肠周围有许多间隙，与肛瘘的形成有很大的关系，比如在肛提肌以上有直肠的后间隙，两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝，在肛管的后方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层的属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙是相通的。18近些年，人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙的重要性，所谓括约肌肌间间隙指的是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间，都会有一些间隙。这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅，一般来讲比较小，位于外括约肌皮下部的深部。括约肌间间隙与肛周的其他间隙都

7、是互相沟通的。肛隐窝感染以后，首先导致肛腺的炎症，所以肛腺能够深入到内外括约肌之间，形成括约肌肌间感染，形成肌间性的脓肿破溃以后形成肛瘘。肛腺感染以后引起的不同脓肿的位置，可以引起皮下的脓肿，也可以引起坐骨直肠间隙的脓肿，还有肛提肌以上的骨盆直肠间隙和直肠后间隙的脓肿，主要的中间的环节是括约肌间隙。2.肛周感染的播散方式肛周感染有不同的播散方式，首先有脓肿-感染的垂直的播散，由括约肌肌间间隙可以向各个间隙进行播散。由括约肌间间隙脓肿形成以后，向上到骨盆直肠间隙的直肠后间隙，向下方可以到中央间隙和一些皮下间隙。除了垂直播散以外，还有横向的播散。横向播散是括约肌肌间