江苏省医院评价标准与细则

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1、附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月-53-一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1实行院长负责制，院长是法人代表。2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.

2、5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1职工对医院领导综合满意度≥85%。5分随机调查职工30～50人每下降

3、1%扣1分杨向军纪监审-53-标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。业务职能部门负责人任职

4、前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。4分2分2分查阅资料1人不达标扣0.5分葛建一王顺利院办组织处2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及职能部门负责人不兼任科主任。院领导班子中50%以上人员专职从事管理；兼做具体业务工作的领导80%以上时间用于医院管理。4分3分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访有1人不合格扣0.5分；有1人做不到扣1分葛建一王顺利人事处院办组织处-53-标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法

5、扣分标准2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有1人继续教育不符合要求扣0.5分王顺利党办组织处2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。院长、副院长每年在统计源期刊发表管理论文≥1篇。4分2分查阅资料、原始期刊1人次不符合扣0.5分侯建全科教处2-1-6每年有专业管理人才引进计划并落实。引进的卫生事业管理、经济管理、生物医学工程、信息管理等人员具有相应专业本科及其以上学历。4分查阅资料、证书

6、，现场随访无计划或有计划落实不好扣2分。引进各类人才有1人学历不符合扣1分葛建一人事处2-1-7有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分王顺利党办组织处2-2职工对管理队伍评价良好6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。6分问卷调查≥50份每下降1%扣1分杨向军纪监审办3、管理科学、规范30分（其中附加分4分）3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施8分3-1-1有医院总体发展规划并经过专家论证、职代会审议，并上报主管部门。4分查阅规划编制方

7、案、规划草案、专家谁记录、职代会审议结果等有关资料无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分葛建一院办-53-标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。4分查看资料做不到不得分，做不好扣2分葛建一院办3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制8分3-2-1医院规章制度健全、落实。4分查阅有关制度，现场考核规章制度不健全或落实不好不得分葛建一杨建平院办医务处3-2-2实施人事、分配制度改革。4分查阅有关资料，现场调查一项

8、做不到扣2分葛建一人事处财务处3-3严格依法执业10分3-3-1持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。2分核查有关证件及现场考核一项不符不得分杨建平医务处3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执