江苏省医院电子病历系统评价标准与细则

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1、江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）江苏省卫生厅二〇一一年五月—9—项目基本标准主要内容标准分评审方法扣分标准1、建有电子病历系统管理组织和制度（8分）1-1有电子病历建设发展规划和管理规定（5分）1-1-1医院有电子病历系统建设目标、规划以及领导小组。2查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料无规划不得分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性资料扣1分1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历质量管理制度，建立院、科、书写者三级病历质控机制，有专职人员进行医疗、护理质量网络实时监控

2、。2查阅资料无管理规定不得分；管理不到位扣1分；其余不符合要求，每项扣1分1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。1查阅相关培训制度及记录无培训考核记录不得分1-2相关科室能承担电子病历管理及技术支持职能（3分）1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能；医务处、护理部承担电子病历质量管理职能；信息科承担电子病历技术支持职能等。3查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映职能的有关资料无管理分工或无规定不得分；未开展管理工作不得分；职能不到位扣1分2-1基本功能要求

3、（6分）2-1-1建有门（急）诊、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共享。1现场调查有一个部分未设工作站扣0.5分—9—2、建有符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》及《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》基本功能要求和规范的电子病历系统（22分）2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。2现场调查提供功能不全每项扣0.5分2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类

4、标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。1现场调查提供功能不全每项扣0.5分2-1-4提供检验检查等医嘱录入；提供检查报告相关的图像或影像等。2现场调查手工申请不得分；提供功能不全，每项扣0.5分2-2-1支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核等。3查阅归档及运行病历支持功能不全缺一项扣1分2-2病历书写（录入）处理医嘱等功能的基本要求（16分）2-2-21现场查看，抽查归档病历不符合规范不得分电子病历录入应当使用中文和医学术语，应当遵

5、循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。2-2-3完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。1抽查门诊及住院病历一项记录不完整扣0.5分2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性和正确性。2现场调查一项做不到扣0.5分2-2-5门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。1现场调查一项做不到扣0.5分2-2-6支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应

6、点线图，并自动生成需复测信息的功能。录入的文字、数据信息能自动标记在体温单相应项目栏。2现场调查一项做不到扣0.5分2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理。2现场查看相关功能一项做不到扣0.5分2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日病人各类护理项目及单个病人护理项目的功能。2现场查看相关功能一项做不到扣0.5分2-2-9病历打印支持自

7、动扩展，根据病历内容自动调整打印区域；电子病历记录按照最终内容打印；各类医疗记录打印格式应符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。2现场抽查出院病历打印格式不符合有关规定扣1分；出院病历不全扣0.5分3-13-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。2现场查看质控信息，质控检查记录一项做不到扣0.5分—9—3、建有电子病历系统质量控制及管理（40分）医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系（10分）3-1-2开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。2

8、现场查看质控信息，质控检查记录未开展不得分；开展不全或不到位扣1分3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定标准》，采取有效措施，确保每份出院病历经质量检查后归档。2抽查归档病历丙级病历不得分，甲级率不达标扣1分3-1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。2现场查看质控日志及相关功能一项做不到扣0.5分3-1-5开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行