脑室腹腔分流

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1、脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，简称V-P分流术，是现在最常用的分流手术。适应症：1．交通性脑积水。    2．先天性脑积水。    3．正常压力脑积水（NPH）。    4．颅后窝占位引起脑积水，肿瘤切除后脑积水未解除。    5．重置分流管。禁忌症1．脑室内出血未吸收，脑脊液红细胞计数升高。    2．颅内感染未控制。    3．腹膜炎反复发作。    4．早产儿。术前准备：    1．手术前常规检查。    2．头颅CT和MRI，了解脑室扩大程度。CT显示脑室周围低密度区，MRI的T2加权像显示脑室周围高

2、信号区；额角圆钝。    3．如果有脑室出血或感染，需要进行脑脊液常规和生化检查。    4．如果有脑室外引流，建议手术前6~12h夹闭引流管，便于放置分流管。    5．手术前1d给予广谱抗生素。    6．分流管的选择。根据用途不同，分流管的品种很多，主要的有：①抗虹吸装置：防止病人直立时发生虹吸。②肿瘤过滤器：用于防止肿瘤经脑脊液转移至腹腔或血管种植。③可在体外调控瓣的压力，调节脑脊液排出速度分流管。根据病人颅内压的具体情况选择高、中和低压管。    脑室-腹腔分流手术。通常使用中压管，以减少硬脑膜下血肿的发生率。操作方法及程序：    1．气管内插管，全身

3、麻醉。切皮前30min静脉给予广谱抗生素。    2．病人仰卧，右肩下垫垫枕，头转向左侧（通常选择右侧脑室穿刺）90°。    3．穿刺部位    （1）枕部钻孔：中线旁3~4cm，枕外隆突上方6~7cm(如枕外隆突的定位不准确可导致置管位置不理想)。    （2）额部钻孔：穿刺点位于中线旁2~3cm，约为眼球前视时瞳孔中心线处，冠状缝前1cm。    （3）后顶部钻孔：置管入三角区，耳郭上2.5~3cm、后方2.5~3cm。    4．选好穿刺孔，头部做直口或小马蹄形切口。颅骨钻孔，颅骨孔的直径根据分流管的贮液器体积而定。    5．穿刺通路和脑室内置管。切开硬

4、脑膜，选择无血管区作为穿刺点。    （1）枕部钻孔：对没有巨颅症的病人，成人刺入长度通常为10~11cm，儿童脑积水刺入长度通常为10cm。分流管头端位于额角、室间孔前2~3cm为佳。    用带金属导芯的脑室导管穿刺，穿刺进针方向先指向脑室前额中央，眉间上2cm。带导芯脑针刺入5~6cm后，拔出金属导芯，有脑脊液流出，证实导管确在脑室内，再继续送入剩余的长度。    应防止脑室导管进入脉络丛丰富的颞角，避免分流管头端放在室间孔后部脉络丛附近，增加分流管堵塞的风险。用神经内镜辅助可以精确地置管。    剪取适当长度的脑室端导管，接在贮液器的接头上，确实结扎固定。

5、把贮液器座放入颅骨钻孔内，并用不吸收线与骨膜缝合固定。再将阀门近端接在贮液器出口的导管接头上。注意阀门上下方不能颠倒，阀门小泵室上所标定的箭头方向指示脑脊液分流方向。此时可暂时阻断导管，不致使脑脊液流失过多，但不能损坏导管、阀门。    （2）额部通路：将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，在前后方向上指向外耳道。    刺入深度：带针芯刺入，直到脑脊液流出（深度应＜7cm），脑室明显扩大，深度3~4cm。注意：如果进针过深（≥8cm）才达到脑脊液，针尖很可能进到了蛛网膜池（如桥前池），需要避免。    6．分离皮下隧道。腹腔导管从头部切口经耳后、

6、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长，如穿通困难可分2~3次打通。第1个切口在乳突下方，第2个切口在锁骨下，第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子，分段通过皮下深层分离，制成一条皮下隧道。    7．安装腹腔导管。导管近端与阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，以保证颈部活动时伸展。    8．腹腔导管末端放置    （1）腹腔导管置于肝脏膈面。在腹部剑突下，做旁正中切口或正中切口，长5cm左右。按层切开腹壁、腹膜后组织，暴露肝脏左叶，将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上，目前较少采用。    导管在腹腔内长度约10cm，最好选用

7、末端侧壁有裂隙口的导管，以减少管腔闭塞的机会。将导管缝在肝圆韧带上，防止脱落。导管一旦脱落，离开肝脏膈面，游离在腹腔内，极易被大网膜包裹而阻塞。    （2）腹腔导管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，长约3cm，最好避开阑尾炎手术切口。进入腹腔后，将导管末端送至腹腔内，导管末端最好有多个小圆孔开口，尽量远离腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盘曲，一般放入右（或左）侧髂窝内。腹腔内的导管游离长度一般为30~40cm。    患儿的腹腔内导管至少要30cm长，以保证成长的需要（腹腔导管总长度为120cm）。    用腹腔镜把导管末端放入小网膜囊内，可

8、以减少管端