外科业务学习记录111

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1、外科业务学习记录时间地点医生办公室科室外科学习课题腹症的鉴别诊断主讲人刘家俭参见人员李永、刘家俭、邵明革、朱信华、马法赫、唐金浩、李良兵急腹症的鉴别诊断一、急腹症的涵义急腹症一般有二个涵义：一是起病急骤，二是腹痛明显。急腹症范围广泛，包括内、外、儿、妇等科的许多疾病。急腹症需紧急手术治疗的称外科急腹症。外科急腹症是外科临床的常见病多发病。病程特点：急、快、重、变化多端，需马上及时正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。二、对待急腹症的临床原则仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等，将采

2、集到的资料运用现代医学知识进行正确的合符逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤（1）沉重应付，周密观察，及时处理，争分夺秒。（2）详细检查，配合实际。（3）灵活应用解剖知识，对急腹症的诊断和鉴别诊断甚为重要。（4）尽快排除内科疾患。（5）早期确诊，立即手术。三、调查研究，掌握尽可能多的临床资料（1）询问病史：病史对急腹症的诊断极为重要。在问病史时应力戒片面性和表面性，要做到既真实又全面。a、发病的诱因：如腹部受伤后发生腹痛，应考虑内出血、胃肠道破裂。饱食后腹痛，应考虑溃疡病穿孔、胆囊炎、胰腺炎。剧烈活动后的腹痛应考虑肠扭转、

3、尿路结石。b、起病的缓急：炎症病变开始时腹痛较轻以后才逐渐加重。空腔内脏的穿孔、梗阻、扭转和实质性脏器的破裂都是突然发病，腹痛开始时即十分剧烈。c、症状出现的先后和演变过程：先发热后才又腹痛的多为内科疾病，如肺炎、胸膜炎。炎症病变大多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛。（2）腹痛的性质：腹痛的性质在鉴别上有重大意义。大体可分三种。a、持续性钝痛或锐痛：一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。b、阵发性绞痛：一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可反映出梗阻的性质和程度，如胆道蛔虫症的腹绞痛，以阵发、频发症状为主；而胆石症则以持续性腹

4、痛较多；肠道不完全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻绞痛较剧。c、既有持续腹痛又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存。病理上炎症与梗阻往往互为因果。（3）腹痛的程度。a、急性炎症的腹痛程度一般较轻，可以忍受，如大多数阑尾炎。b、空腔脏器梗阻时的绞痛通常多较剧烈。如胆道蛔虫症。c、溃疡病穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛，则一般最为剧烈，往往引起休克。（4）腹痛的部位对病变的部位有定位意义、如对病变性质基本肯定，再结合腹痛部位，一般就不难确定病变是在哪一个器官。如：急性炎症痛在右下腹多为阑尾炎，在右上腹处多为胆囊炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部为溃疡穿孔，先在于腹部某处

5、则为肠穿孔。外伤出血病人痛宰左季肋为脾破裂，在右季肋则为肝破裂。特殊部位的转移痛或放射痛也有诊断价值。如先有上腹脐部痛后转移致右下腹，则为急性阑尾炎。右肩部有放射痛则为胆囊炎。腰背部有牵拉痛可能为胰腺炎，放射到会阴部为交通可能为输尿管结石。（5）胃肠道症状外科急腹症患者除腹痛外常有不同程度的恶心呕吐。仔细了解呕吐出现的迟早和呕出物的性质及多少，对鉴别也有帮助。早期出现的呕吐多系反射性，随之后频繁呕吐多为高位小肠梗阻，而低梗阻时呕吐较晚，亦不如高位梗阻频繁，且呕粪。大便情况：腹内炎症由于肠蠕动抑制，常引起便秘，盆腔脓肿因直肠刺激使便次增多，且有粘液便、完全性

6、梗阻一般无排便排气。肠套叠时则常有粘液血便。（6）其他情况：（a）过去病史：胃溃疡病史者突发上腹剧痛，可考虑溃疡穿孔。右上腹腹痛反复者考虑胆囊炎。腹部有手术史、外伤史者，应考虑肠粘连。（b）伴随的其他症状：腹内有一般性炎症时可有不同程度的发热。化脓病变时可有持续高热。有尿频、尿急、尿痛或血尿则为泌尿系病变。女性病人有月经情况及阴道流血，常为妇科病。四、体格检查1、一般情况：（1）病人的姿态表情:一般急性炎症患者多不严重；穿孔性腹膜炎者较严重；腹内出血者颜面苍白，表情淡漠，常有休克表现。腹膜炎病人往往屈膝屈髋，静卧不动；胆道蛔虫症痛时可满床打滚，间隙期正常。

7、肠梗阻者常辗转不安，大汗淋漓。（2）T、R、P、BP（3）有无腹水、失血、黄疸。2、腹部检查：（1）腹式呼吸的观察及有无疝块。有无腹胀、肠型及可见的肠蠕动及逆蠕动，见胃型及胃蠕动波则提示幽门梗阻。（2）注意有无腹膜刺激症状、部位、程度、范围。急性阑尾炎早期痛在脐腹部，但右下腹即有压痛；溃疡穿孔早期全腹有压痛及反跳痛，但以上腹部病灶为主；蛔虫梗阻可扪及桑索状可变性的肿块；肠扭转可扪及压痛性囊性肿块；肠套叠可扪及腊肠形肿块。触诊时应注意：患者应仰卧曲膝使腹肌放松，先从远离腹痛部位检查，最后触扪病变部位；婴幼儿应避免啼哭，最好将其抱入母亲怀中或必要时肌注适量镇静

8、剂后检查。触诊先浅后深，触摸腹部各区域有无压痛，反跳痛和肌紧张非常