产品（材料）检验委托书

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1、曲阜市建筑工程质量监测站产品（材料）检验委托书工程编号：971委托日期：2010年月日委托单位南通四建集团有限公司曲阜分公司样品编号样品名称基槽底环刀取土样品数量12个点样品状态散粒、袋装完好规格型号环刀取土生产单位泗水泗河注册商标工程名称曲阜市如意花园58#楼鉴证人鉴证单位曲阜市建设监理有限公司委托人王汝红检验依据GBJ02-83检验类别见证取样通讯地址及电话曲阜市孔孟新道沂河南一公里路西0537-465695813608910823委托人联系方式15964762988试验编号检验项目、工程部位、制作日期及到期日期检验项目：干容重工程部位：-1.9m处12个点2010

2、-3-21样品流向检测一室、检测二室、检测三室受理人说明：1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理2、样品按检测站规定统一编号，样品编号与报告编号相同3当检验由分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认4、若留备份样，应在检验项目栏目中予以注明5、鉴证单位无鉴证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量监测站产品（材料）检验委托书工程编号：971委托日期：2010年月日委托单位南通四建集团有限公司曲阜分公司样品编号样品名称砂石回填样品数量样品状态散粒、袋装完好规格型号生产单位泗水泗河注册商标工程名称曲阜市如意花园58#楼

3、鉴证人鉴证单位曲阜市建设监理有限公司委托人王汝红检验依据GBJ02-83检验类别见证取样通讯地址及电话曲阜市孔孟新道沂河南一公里路西0537-465695813608910823委托人联系方式15964762988试验编号检验项目、工程部位、制作日期及到期日期检验项目：干容重工程部位：基槽取砂-1.9m6个点2010.03.29日期：-1.7m6个点2010.03.30样品流向检测一室、检测二室、检测三室受理人说明：1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理2、样品按检测站规定统一编号，样品编号与报告编号相同3当检验由分包项时，检

4、测室应在分包项后注明，由委托方书面确认4、若留备份样，应在检验项目栏目中予以注明5、鉴证单位无鉴证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量监测站产品（材料）检验委托书工程编号：971委托日期：2010年月日委托单位南通四建集团有限公司曲阜分公司样品编号样品名称砂石回填样品数量样品状态散粒、袋装完好规格型号生产单位泗水泗河注册商标工程名称曲阜市如意花园58#楼鉴证人鉴证单位曲阜市建设监理有限公司委托人王汝红检验依据GBJ02-83检验类别见证取样通讯地址及电话曲阜市孔孟新道沂河南一公里路西0537-465695813608910823委托人联系方式15964762988

5、试验编号检验项目、工程部位、制作日期及到期日期检验项目：干容重-2.75m2个点工程部位：基槽局部处理-2.20m2个点日期：-2.0m2个点-1.9m2个点样品流向检测一室、检测二室、检测三室受理人说明：1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理2、样品按检测站规定统一编号，样品编号与报告编号相同3当检验由分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认4、若留备份样，应在检验项目栏目中予以注明5、鉴证单位无鉴证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量监测站产品（材料）检验委托书工程编号：971委托日期：2010年月日委托单

6、位南通四建集团有限公司曲阜分公司样品编号样品名称中砂样品数量样品状态无破损、袋装完好规格型号生产单位泗水泗河注册商标工程名称曲阜市如意花园58#楼鉴证人鉴证单位曲阜市建设监理有限公司委托人王汝红检验依据JGJ52-2006检验类别见证取样通讯地址及电话曲阜市孔孟新道沂河南一公里路西0537-465695813608910823委托人联系方式15964762988试验编号检验项目、工程部位、制作日期及到期日期检验项目：1表观密度2堆积密度3含泥量4泥块含量5颗粒级配工程部位：基础与主体代表数量：400m3日期：样品流向检测一室、检测二室、检测三室受理人说明：1、委托人对样

7、品的状态，资料的完整性和检验依据等内容填写清楚，检测站受理人予以受理2、样品按检测站规定统一编号，样品编号与报告编号相同3当检验由分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认4、若留备份样，应在检验项目栏目中予以注明5、鉴证单位无鉴证人签字，检测站不予受理。曲阜市建筑工程质量监测站产品（材料）检验委托书工程编号：971委托日期：2010年月日委托单位南通四建集团有限公司曲阜分公司样品编号样品名称PC32.5水泥样品数量1袋样品状态粉状、无结块规格型号PC32.5生产单位中联水泥注册商标中联工程名称曲阜市如意花园58#楼鉴证人鉴证单位