医院质控科工作制度本

《医院质控科工作制度本》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、科右中旗人民医院质控科工作岗位管理制度目录质控科及工作职责2医疗质量控制科工作制度5三级质控体系6质控重点环节7运行病历质控条例8门诊病历质控条例10医疗质量控制方案11环节管理制度21病案质量管理委员会工作计划22病案质量管理委员会工作制度23医疗质量管理委员会工作计划24医疗质量管理委员会工作制度25医疗安全管理制度26医疗安全教育制度27医疗服务质量管理体系量化考核方案28全面质量管理实施方案31全面医疗质量管理实施计划342014年质控科工作计划362014年质控科工作总结4035质控科主任：苏广辉

2、成员：高长青、苏日古嘎、陈小俊、萨日娜质控办职责一、标准制定：　　1、根据上级的有关规定、要求，以医院医疗工作为核心，负责制定临床、医技部门医疗质量控制指标与标准，制定医疗质量治理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。2、根据国家相关政策、法规，制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反馈。二、质量监控：1、基础质量的监控：负责全院各个工作环节医疗质量的总体监控，特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。（1）负责每月医疗质量的检查：对重点部门、危重病人要做到适时监控管理检查。（

3、2）做好重点部门，如：ICU、CCU、妇产科、儿科、手术室等科室的检查工作。（3）针对质量规范化要做好临床路径的的审核、整理与实施，并负责监控管理。（4）新业务、新技术：1）负责技术准入、审核、评价及应用质量与安全跟踪工作。352）承担技术准入专家委员会秘书。负责组织召开技术准入专家评审会议，并负责落实相关工作。（5）抗菌药物专项管理：抗生素专项治理新入人员处方签字留样，每月上报卫生局抗菌药物应用数据（院感、药剂上交医务，医务汇总上报），开通新入医师抗菌药物权限，定期组织抗生素处方点评工作。2、环节质量的监

4、控：（1）负责组织落实全院临床科室的病例讨论、会诊等诊疗活动，掌握临床诊疗过程中存在的问题，针对存在的问题，制定有效的整改措施和监控手段。（2）每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;　　（3）负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。（4）每日动态检查环节病历，发现质量隐患及时给予提前干预。同时将发现的医疗不良事件及时

5、上报医务处专职网络管理员，并及时反馈科室，督导科室及时整改，同时做好相关质量检查整改记录，严重事件要及时报告医务处领导。（5）负责医师手术分级“授权”工作，并在日常质量检查中检查落实情况。35三、医疗质量改进管理：（1）承担医疗质量管理委员会秘书工作，定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。对相关问题提出合理化建议，督导落实整改方案和措施。（2）参与医院的重大医疗事故、医疗差错、不良事件的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。35医疗质量控制科工作制度制度名称：医疗质

6、量控制科工作制度制度内容1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对医院医疗质量进行监控。2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量，提出干预措施，并向主管院长或质量管理委员会汇报。4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题，提出干预措施，让其责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。5、医院各环节质量检查与经济挂钩，负责奖惩措施的实施督促及解释工作。6、定期公示不良医疗文件。7、不定期检查各科质控小组工作，不定期组织质

7、控员培训，及召开全院质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。说明附录无35三级质控体系制度名称：三级质控体系制度内容1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格按照我院各项质控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。2、二级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质控员应积极开展工作，督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况，为科室的质量负责。每月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺陷，制定整改计划。3、三级质控：院级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会

8、组织院级质控人员定期进行全院医疗质量督查，了解全院的医疗质量；不定期召开医院质控会议，通达和讨论医院的质控情况；根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修订各种质控指标和制度；对各种处罚和奖励的审核、认定；说明附录无35质控重点环节制度名称：质控重点环节制度内容1、运行医疗文书的质控：包括门（急）诊病历、住院在架病历、处方、报告单、申请单和诊断证明等2、终末医疗文书的质控：对各种进入病案室的医疗文书进行质控。3、重要