医院质控科工作制度本

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1、科右中旗人民医院质控科工作岗位管理制度目录质控科及工作职责2医疗质量控制科工作制度5三级质控体系6质控重点环节7运行病历质控条例8门诊病历质控条例10医疗质量控制方案11环节管理制度21病案质量管理委员会工作计划22病案质量管理委员会工作制度23医疗质量管理委员会工作计划24医疗质量管理委员会工作制度25医疗安全管理制度26医疗安全教育制度27医疗服务质量管理体系量化考核方案28全面质量管理实施方案31全面医疗质量管理实施计划342014年质控科工作计划362014年质控科工作总结4035质控科主任:苏广辉

2、成员:高长青、苏日古嘎、陈小俊、萨日娜质控办职责一、标准制定:  1、根据上级的有关规定、要求,以医院医疗工作为核心,负责制定临床、医技部门医疗质量控制指标与标准,制定医疗质量治理方案,如:目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。2、根据国家相关政策、法规,制定本科室工作制度和工作计划,定期进行工作总结、分析和反馈。二、质量监控:1、基础质量的监控:负责全院各个工作环节医疗质量的总体监控,特别是对医疗质量治理工作的组织和实施。(1)负责每月医疗质量的检查:对重点部门、危重病人要做到适时监控管理检查。(

3、2)做好重点部门,如:ICU、CCU、妇产科、儿科、手术室等科室的检查工作。(3)针对质量规范化要做好临床路径的的审核、整理与实施,并负责监控管理。(4)新业务、新技术:1)负责技术准入、审核、评价及应用质量与安全跟踪工作。352)承担技术准入专家委员会秘书。负责组织召开技术准入专家评审会议,并负责落实相关工作。(5)抗菌药物专项管理:抗生素专项治理新入人员处方签字留样,每月上报卫生局抗菌药物应用数据(院感、药剂上交医务,医务汇总上报),开通新入医师抗菌药物权限,定期组织抗生素处方点评工作。2、环节质量的监

4、控:(1)负责组织落实全院临床科室的病例讨论、会诊等诊疗活动,掌握临床诊疗过程中存在的问题,针对存在的问题,制定有效的整改措施和监控手段。(2)每月组织运行病历的环节质量检查,对检查结果进行汇总、分析和奖罚。督促临床科室每月自查病区的运行病历;组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;及时复查有问题、有争议的运行病历;  (3)负责检查有关规章制度的落实:通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(4)每日动态检查环节病历,发现质量隐患及时给予提前干预。同时将发现的医疗不良事件及时

5、上报医务处专职网络管理员,并及时反馈科室,督导科室及时整改,同时做好相关质量检查整改记录,严重事件要及时报告医务处领导。(5)负责医师手术分级“授权”工作,并在日常质量检查中检查落实情况。35三、医疗质量改进管理:(1)承担医疗质量管理委员会秘书工作,定期召开医疗质量通报会,对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在题目进行通报。对相关问题提出合理化建议,督导落实整改方案和措施。(2)参与医院的重大医疗事故、医疗差错、不良事件的调查和原因分析,提出整改的措施和完善意见。35医疗质量控制科工作制度制度名称:医疗质

6、量控制科工作制度制度内容1、在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下,对医院医疗质量进行监控。2、定期收集各质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室、质控过程中产生的问题和矛盾。3、定期与不定期抽查科室、住院环节质量,提出干预措施,并向主管院长或质量管理委员会汇报。4、定期抽查临床科室终末质量检查对存在的问题,提出干预措施,让其责任医师整改,并向主管院长或质量管理委员会汇报。5、医院各环节质量检查与经济挂钩,负责奖惩措施的实施督促及解释工作。6、定期公示不良医疗文件。7、不定期检查各科质控小组工作,不定期组织质

7、控员培训,及召开全院质控员会议,对各科质控员进行质量培训、工作检查及信息反馈。说明附录无35三级质控体系制度名称:三级质控体系制度内容1、一级质控:全员质控,医院全员人人做到自我质控,严格按照我院各项质控条例进行自查自检。各种处罚、奖励落实到人。2、二级质控:科级质控,各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组,质控员应积极开展工作,督促和检查科室的医疗、护理、技术质量情况,为科室的质量负责。每月对科室质量控制效果进行综合评价,针对质量缺陷,制定整改计划。3、三级质控:院级质控,医院质控科和医疗质量管理委员会

8、组织院级质控人员定期进行全院医疗质量督查,了解全院的医疗质量;不定期召开医院质控会议,通达和讨论医院的质控情况;根据反馈结果和实际抽检情况及时调整和修订各种质控指标和制度;对各种处罚和奖励的审核、认定;说明附录无35质控重点环节制度名称:质控重点环节制度内容1、运行医疗文书的质控:包括门(急)诊病历、住院在架病历、处方、报告单、申请单和诊断证明等2、终末医疗文书的质控:对各种进入病案室的医疗文书进行质控。3、重要

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