传染科实习手册

传染科实习手册

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时间:2020-01-10

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1、.第一章  病 毒 感 染 第一节  病毒性肝炎 (viral hepatitis)      病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。病原体包括嗜肝RNA病毒科的甲型肝炎病毒(HAV)、嗜肝DNA病毒科的乙型肝炎病毒(HBV)、黄病毒科的丙型肝炎病毒(HCV)、萼状病毒科的戊型肝炎病毒(HEV)以及依赖HBsAg才能复制的缺陷RNA病毒丁型肝炎病毒(HDV)。 在上述5型肝炎病毒中,HAV和HEV主要通过粪-口途径传播,其余3型肝炎病毒主要通过血液和体液传播。甲、戊两型肝炎一般不会转为慢性,但

2、容易引起暴发流行;其余3型肝炎则容易转为慢性。少数慢性乙、丙型肝炎可发展为肝硬化,甚至肝细胞癌,后者在我国以乙型肝炎占大多数。HBV与HCV、HEV或HDV重叠感染时,常使病情加重。 除5型肝炎病毒外,某些病毒,如GBV-C(曾称庚型肝炎病毒,HGV)和输血传播病毒(transfusion transmitted virus,TTV)等亦能引起肝损害。     【诊断要点】     1.流行病学资料     (1) 甲型肝炎    潜伏期15~45天(平均30天),多见于青少年,可发生食物型或水型暴发流行。     (2) 乙

3、型肝炎    潜伏期30~180天(平均70天),常有密切接触史,母婴传播常见。     (3) 丙型肝炎    潜伏期15~150天(平均50天),常有输血或血制品史。     (4) 丁型肝炎    潜伏期未定,仅见于HBsAg携带者或HBV现症感染者。     (5) 戊型肝炎    潜伏期10~75天(平均40天),可发生食物型或水型流行暴发。     2.临床表现     (1) 急性黄疸型肝炎    甲型和戊型肝炎起病较急,黄疸型常见。乙型和丙型肝炎起病较慢,黄疸型少见。多有5~7天的黄疸前期,表现为发热、乏力、纳

4、差、厌油、恶心、呕吐等症状。尿色加深至浓茶样,即转入黄疸期,巩膜、皮肤黄染,肝肿大,有压痛,部分病例脾肿大。2~6周后黄疸消退,恢复期约为1个月。     (2) 急性无黄疸型肝炎    可发生于5型肝炎中的任何一种,是一种轻型的肝炎。其发生率远高于黄疸型,但因无黄疸而不易被发现。患者仅有乏力、纳差、消化道症状、肝区痛、肝肿大和压痛,血清转氨酶升高,胆红素在正常范围。     (3) 慢性肝炎    仅见于乙、丙和丁3型肝炎。      1) 轻度慢性肝炎    过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎的病程超过半年,反复出现疲乏、纳

5、差、恶心、肝区不适、肝肿大、压痛等,可有轻度脾肿大。血清转氨酶反复或持续升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变及轻度组织增生。病程迁延可达数年,总的趋向是逐渐好转,仅有少数病人转为中度慢性肝炎。     2) 中度慢性肝炎    病程超过半年,各项症状明显,肝肿大,质地中度以上,可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容,进行性脾肿大,肝功能持续异常,尤其是血浆蛋白改变,肝脏纤维化指标升高,或伴有肝外器官损害,自身抗体升高等。肝活检有明显的慢性肝炎病理改变。     3) 重度慢性肝炎    除上述临床表现外,还有早期肝硬化的肝活检

6、病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。 (4) 重型肝炎(hepatitis gravis)    所有5型肝炎病毒感染均可致重型肝炎。本型约占全部病例的0.2%~0.5%,但病死率甚高。 ..1) 急性重型肝炎    又称暴发型肝炎(fulminant hepatitis),发病多有诱因,如起病后未适当休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。起病10天以内出现黄疸迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭、急性肾功能不全(肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病等。后者早期表现为嗜睡、性格改

7、变、烦躁和谵妄,后期表现为不同程度的抽搐、锥体束损害的体征、脑水肿和脑疝等。病程通常不超过3周。 2) 亚急性重型肝炎    亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10天以上而出现上述病症者,属于此型。肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期。本型病程较长,可达数月,容易发展为坏死后肝硬化。 3) 慢性重型肝炎    临床表现与亚急性重型肝炎相似,但有慢性肝炎或肝硬化的病史、体征和肝功能损害。  (5) 淤胆型肝炎    亦称毛细胆管炎型肝炎。主要表现为较长时间(2~4个月或更长)的肝内梗阻性黄疸,出现皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和

8、梗阻性黄疸的化验结果。     【实验室检查】     1. 肝功能检查 (1) 血清酶的检测    ALT或AST升高至正常值2倍以上时,结合临床表现与血清免疫学检查结果,有诊断意义。 (2) 血清蛋白的检测    A/G比值降低或血清球蛋白升高,尤其是血清蛋白电泳γ球蛋白

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