昏迷病人的护理-评估

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1、昏迷病人病情评估及护理概述意识－－机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。意识障碍－－人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损引起昏迷－－是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。病因v颅内病变：1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等v2.颅脑疾患脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等v脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等v颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等v癫痫v临床表现v目前临床上对意识障碍的分级方法不

2、一。v传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。v诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。v嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。v意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。v昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。醒时答话含糊或答非所问。v昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。昏迷三阶段：浅昏迷：1.意识大部分丧失2.无自主运动，对声光刺

3、激无反应3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。中度昏迷1.对周围事物及各种刺激均无反应2.剧烈刺激可出现防御放射3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应2.深、浅反射均消失格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）睁眼反应　言语反应　运动反应　自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3　　不能发音1刺痛伸直2　　　　无反应1伴随症状伴发热先发热后意识障碍见于重症感染；先有

4、意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢呼吸中枢抑制的表现。见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒表现。伴瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。伴心动过缓见于颅内高压症、房室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。伴高血压见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。伴低血压见于各种原因的休克。伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症见于脑膜炎、蛛网膜下腔出

5、血等。v瞳孔大小及对光反应（P）：正常情况：瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为3mm~4mm病理情况：瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。护理评估健康史：1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况2.既往健康状况身体状况：1.了解有无意识障碍及其类型2.判断昏迷（意识障碍）的程度3.神经系统检查4.伴

6、随症状与体征实验室及其他检查：1.实验室检查2.EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。3.影象学检查：CT、ECT、MRI、DSA等。护理诊断P1：急性意识障碍：与原发病有关P2：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。P3：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关P4：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关P5：尿失禁：与意识障碍有关P6：大便失禁：与意识障碍有关P7：有受伤的危险：与躁动不安有关P8：营养失调—低与机体需要量：与不能正常进食

7、有关P9：有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关P10：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关P11：照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关P12：有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关P13：其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、低血糖等护理计划v病人昏迷卧床期间无护理并发症发生v病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理v病人意识障碍无加重或意识转清护理措施1.体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。2.安全防护:躁动者用护栏及约束

8、带，防止坠床及意外损伤3.保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分泌物。4.实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。5.备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。6.建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。7.营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。8.导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、