医师体检表、聘用证明

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1、医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公单）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规

2、检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常　　　②一般或较弱　　　③有慢性病④传染病传染期　　⑤精神病发病期　　⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工

3、作岗位提出意见)执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X张、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。医疗、预防、保健机构聘用证明姓名性别出生年月民族所学系、专业医学学历得医学学历时间专业技术职称执业医师级别执业证书编码及取得时间身份证号码家庭地址及邮政编码聘用机构名称、地址、邮编及登记号聘用时间（年、月、日）聘用期岗位类别聘用期岗位专业聘用期间工作的基本情况聘用期的考核情况聘用机构法

4、人聘用机构公章(负责人)签字：年月日注：本表是医师执业注册专用，由聘用机构填写。