ckd-5期患者个案管理系统报告材料

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1、上海交通大学医学院附属第九人民医院个案管理报告姓名：董蓉芸科室：肾脏内科个案名称：慢性肾衰竭５期维持性血液透析不完全截瘫可能护理病史一一般情况姓名：左自英性别：男年龄：78岁床号：012住院号：928289二现病史主诉：维持性血透3年余，颈痛10天，下肢乏力2天现病史：患者因肌酐进行性升高，于2012.05.16行左前臂动静脉内瘘成形术，后因动静脉内瘘闭塞，于2012年11月6日行右颈内静脉双腔静脉长期留置导管置入术，现维持性血透治疗中，每周血透三次，家属诉平日尿量在400-500ml左右，患者10天前无明显诱因突然出现颈部疼痛，活动受限，不能伸直

2、，否认外伤史，2016-1-12至骨科门诊行头部CT示：1、左基底节半卵圆取陈旧性梗塞灶，脑内深部多发腔隙灶；2、老年脑，建议MR检查。颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎反弓，C4-6椎间隙变窄，C3-C7水平椎管狭窄，颈椎小关节炎性改变？C2、3椎体间轻度滑脱？建议MRI检查。2天前，患者血透后突然出现下肢乏力，行走不能，并二便消失，2016-1-21急查头部CT示：脑内多发腔梗灶，软化灶，老年脑改变，随访或MRI检查。现患者为求进一步诊治，收入我科。追问病史，患者有高血压史10年余，血压最高200/110mmHg，既往服用傲坦降压，现未诉服用降压药

3、。患者近2日精神可、睡眠不佳，胃纳一般，二便消失，近期体重无明显改变。三过敏史青霉素过敏四手术史否认手术及外伤史五体格检查T：36.7℃P：76次/分R：18次/分BP：145/78mmHg六辅助检查：2016/1/22：血清钾3.32mmol/LL降钙素原2.97ng/mlL2016/1/23：血清白蛋白30g/LLL-γ-谷氨酰基转移酶168U/LH血清碱性磷酸酶170U/LH血清总胆固醇2.71mmonl/LL高密度脂蛋白0.66mmol/LL血清铁6.5umol/LL血清总铁结合力：29.2umol/LL血清钙：2.03mmol/LL血清磷

4、：1.88mmol/LH血转铁蛋白TRF：1.37g/LL2016/1/25:甲状旁腺素135.41pg/mlH2016/1/27:CRP:49.10mg/LH降钙素原2.97ng/mlL红细胞计数：2.81*10^12/LL血红蛋白:77g/LLCEA：5.16ng/mlHPT：15.7秒HAPTT：59.4秒HD-D二聚体：0.84mg/LH2016/2/3：CRP14.30mg/LH红细胞计数：2.33*10^12/LL血红蛋白:85g/LL影象学报告l2016-1-27超声诊断：胆囊炎胆囊结石左右慢性肾病l2016-1-28CT：肺气肿，双

5、肺陈旧性病变；气管及左主支气管内痰栓？主动脉和部分冠脉分支硬化l2016-1-29结核感染T细胞斑点试验：有反应性l2016-2-4ECT：1约C6-7椎体核素异常浓聚影，建议结合MR检查明确2其余各骨未见异常七诊断：慢性肾脏病５期维持性血液透析不完全截瘫可能原发性高血压３级（极高危组）八治疗计划1、完善相关检查（血常规、电解质、肾功能、头部MRI等等）；2、抗感染（悦乐新）、活血（丹参）等对症支持治疗。3、维持性血透tiw；4、颈椎C6-7椎体结核可能，同意骨科会诊结果，以颈部制动5、抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇等）护理诊断1.疼痛:与患

6、者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）2.舒适度改变：与患者颈部制动有关（2016/2/3）3.躯体活动障碍:与患者不完全截瘫可能有关（2016/2/3）4.睡眠障碍:环境改变，担心病情有关（2016/1/22）5.电解质紊乱:与血清钾：3.32mmonl/L有关（2016/2/22）6.营养失调:低于机体需要量，表现为贫血，HB：78g/L（2016/2/3）7.焦虑:与担心不完全截瘫有关（2016/1/22）8.潜在并发症：肾性骨病、压迫性窒息护理措施1、疼痛：与患者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）1)给予患者舒适的环境

7、解除外因引起的疼痛2)遵医嘱给予药物止痛（安康信、曲马多、芬太尼贴剂）3)对患者家属做好相关宣教，减少住院期间不必要的争吵，多与其进行交谈，以分散其注意力，减轻疼痛感4)遵医嘱给予颈部制动，以控制结核椎内的扩散，并告知患者及家属颈部制动的重要性，需谨遵医嘱。5)遵医嘱使用抑菌抗结核药以控制结核扩散，减轻患者疼痛感2、舒适度改变：与患者颈部制动有关【1-3】 （2016/2/3）1)向患者做好颈椎病相关宣教，告知其颈椎是在退变基础上由附加各种因素所引起的椎体间损伤性关节炎，因此局部安定是康复的基本条件，必须谨遵医嘱。1)避免反复、剧烈的扭动或晃动颈项

8、，突然、剧烈、反复的颈项运动不能起到锻炼作用，反而经常造成颈项结构损伤或劳损。2)卧位勿使枕头过高，造成颈椎屈曲，应保持于