腰椎间盘突出症中医护理效果评价表

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1、腰椎间盘突出症中医护理效果评价表医院：               科室：入院日期：出院日期：住院天数：患者姓名：性别：年龄： ID：文化程度：          纳入中医临床路径：是□否□证候诊断：血瘀气滞证□  寒湿痹阻证□   湿热痹阻证□    肝肾亏虚证□其他：一、护理效果评价主要症状主要辨证施护方法中医护理技术护理效果腰腿疼痛□1.评估疼痛/活动度□2.选择硬板床□3.体位□4.活动方法□5.保暖□6.其他护理措施：1.中药贴敷□应用次数：次，应用时间：天2.药熨法□应用次数：次，应用时

2、间：天3.中药熏蒸□应用次数：次，应用时间：天4.拔火罐□应用次数：次，应用时间：天5.耳穴贴压□应用次数：次，应用时间：天6.骨盆牵引□应用次数：次，应用时间：天7.中药离子导入□应用次数：次，应用时间：天8.其他：应用次数：次，应用时间：天（请注明，下同）好  □较好□一般□差  □-4-肢体麻木□1.评估麻木部位、程度□2.按摩拍打麻木肢体□3.肢体保暖□4.下肢关节屈伸活动□5.其他护理措施：1.中药熏洗□应用次数：次，应用时间：天2.艾灸□应用次数：次，应用时间：天3.中药塌渍□应用次数：

3、次，应用时间：天（方案中未涉及）4.穴位注射□应用次数：次，应用时间：天5.其他：应用次数：次，应用时间：天好  □较好□一般□差  □下肢活动受限□1.评估下肢肌力□2.安全防护□3.活动方法□4.功能锻炼□5.其他护理措施：1.物理治疗□应用次数：次，应用时间：天2.中药热熨□应用次数：次，应用时间：天3.穴位贴敷□应用次数：次，应用时间：天4.中药熏洗□应用次数：次，应用时间：天5.其他：应用次数：次，应用时间：天其他：□（请注明）1.2.3. 好  □较好□一般□差  □-4-二、护理依从性

4、及满意度评价评价项目患者对护理的依从性患者对护理的满意度依从部分依从不依从满意一般不满意中医护理技术中药贴敷      中药热熨      耳穴压豆      牵引治疗      中药离子导入      穴位注射穴位贴敷物理治疗健康指导物理治疗//   签名穴位注射上级护士或护士长签名：三、对本病中医护理方案的评价：  实用性强□    实用性较强□     实用性一般□    不实用□改进意见：-4-四、评价人（责任护士）姓名： 技术职称 ：    完成日期：护士长签字：附表2腰椎间盘突出症中医护

5、理技术效果评价表分级症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）实施前评价实施后评价日期分值日期分值腰腿疼痛无疼痛（FPS-R评分：0分）疼轻微痛（FPS-R评分：2-4分）中度疼痛（FPS-R评分：6-8分）重度疼痛（FPS-R评分：10分）    肢体麻木无麻木轻微麻木，时作时止麻木可忍，时常发作麻木难忍，持续不止    下肢活动受限无减弱（肌力Ⅴ级）轻度减弱（肌力Ⅳ级）明显减弱（肌力Ⅰ－Ⅲ级）有显无力（肌力0级）-4-