消化内镜诊疗管理制度

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1、消化内镜诊疗管理制度1．内镜室的基本设置    （1）人员配置    ①医师    a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。    b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。    c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。    ②护士    a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时

2、间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。    b．内镜室护士应经过专门技术培训，不短于2个月，可采取考核上岗制度。    ③技术员    对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。    （2）检查室    ①每一检查室面积不小于20m24，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。    ②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。    ③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。    ④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行

3、。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。    ⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。    （3）基本器械    ①内镜数量　内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。    ②内镜的使用与报废制度　各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜

4、不得用于临床检查。    ③器械购置　对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。    ④其他器械　活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。    （4）其他辅助设施    各内镜室应配备足量的检查用品。包括：    ①内镜检查用品　每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。    ②辅助器械　除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清

5、洗机等。    ③消毒液2%戊二醛、75%乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。    ④急救药品与用品　可集中于1台急救药品车内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药（如肾上腺素、去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶等）。对重危患者进行检查应有监护设备。    2．内镜室的建立与审批    （1）按国家卫生部规定，二、三级医院可成立内镜室。一级医院原则上不单独成立内镜室。    （2）医院成立内镜室，应先向所在地区卫生局申请备案（已成立的内镜室应补办申请手续），并提交下列材料：    ①内镜用房平面图；    ②内镜及相关器械清单； 

6、   ③内镜室医师、护士（技术员）学历证书、技术档案、从事内镜的经历与培训情况；    ④开展工作的项目与预计每周最大的工作量；    ⑤内镜清洗、消毒设备与性能。    （3）所在地区卫生局组织核实各医院的申请报告，符合条件的，发给内镜检查许可证。    （4）医院增设相同或不同类型的内镜室，均应向卫生主管部门报批；撤销内镜室时，应向审批单位备案。    3．内镜检查申请制度    （1）内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。    （2）内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查（如血清学肝炎指标），检测的有效期为6个月。4 

7、   4．内镜检查后注意事项    （1）静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。    （2）向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。    （3）术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。    （4）治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。    5．并发症的预防和处理    无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺