休克诊疗常规

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1、第一章休克诊疗常规第一节休克总论一、休克的定义机体有效组织灌注显著且普遍降低，导致氧输送不能满足组织氧需求，出现组织缺氧进而导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤将进入不可逆状态。二、休克的分类1972年，Hinshaw与Cox率先根据血流动力学特点进行休克分类。目前，此休克分类法在国际上被广泛应用。按此分类法休克共分4种类型：1．低容量性休克特点是循环血容量减少，心室舒张期充盈压力降低以及容积减少，因此心排出量降低。原因：脱水，内失血或外失血，腹泻或呕吐，大面积烧伤早期，多发性创伤，

2、急性胰腺炎早期等。2．心源性休克特点是心肌收缩力减弱，心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高，但心排出量下降。原因：急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。3．心外阻塞性休克特点是心脏血流通道受阻，心包舒张充盈压力增高，后负荷过度增高，而心排出量降低并非起因于心肌功能本身。原因：心包填塞，巨块型肺栓塞，主动脉夹层动脉瘤等。4．分布性休克特点是周围血管运动调节功能丧失，小动脉与小静脉过度舒张，周围血管阻力极度下降。但不同区域、不同器官的血管阻力可以不变、增高或者降低，导致血流分布不均。心排出量可

3、明显增加，但低血压仍然存在，有效组织灌注不足。最常见原因：感染性休克。三、休克的监测1．一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。2．有创血流动力学监测（1）平均动脉压（MAP）监测：一般来说，有创动脉血压（IBP）较无创动脉血压（NIBP）高5～20mmHg。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压可靠，可连续监测血压及变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。（2）中心静脉压（CVP）和肺动脉

4、楔压（PAWP）监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿。（3）心排出量（CO）和每搏量（SV）监测：休克时，CO与SV可有不同程度降低。连续地监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。近年来有较多研究表明，受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够准确。目前的一些研究显示，通过监测收缩压变化率（SPV）、每搏量变化率（SVV）、脉压变化率（PPV

5、）、血管外肺水（EVLW）和胸腔内总血容量（ITBV）进行失血性休克时患者的液体管理，可能比传统方法更为可靠和有效。而对于正压通气的患者，应用SPV、SVV与PPV则可能具有更好的容量状态评价作用。值得强调的是，任何一种监测方法所得到的数值都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：①结合症状和体征综合判断；②分析数值的动态变化；③多项指标的综合评估。3．氧代谢监测休克的氧代

6、谢障碍概念是对休克认识的重大进展，氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式，同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，应同时监测和评估一些全身灌注指标（如DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等），以及局部组织灌注指标（如胃黏膜pHi或消化道黏膜PCO2等）。4．实验室监测（1）血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）

7、及血细胞比容（HCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。血红蛋白（Hb）＜70g/L，应给予输血治疗。有研究表明HCT在4小时内下降10％提示有活动性出血。（2）电解质监测与肾功能监测：对了解病情变化和指导治疗十分重要。（3）凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。有研究认为，血栓弹力描记图（TEG）结果和创伤程度评分（injuryseventyscore，ISS）与血小板记数、PT、

8、APTT以及受伤来源相比，更能提示伤后第一个24小时内血液输注的危险性高低。TEG是新型、简易的监测创伤患者凝血功能的参数之一。四、休克的诊断休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据病史、症状和体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（＜90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（＜20mmHg），尿量＜0．5ml（h·kg），心率＞100次／分，CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg等指标。然而，传统诊断标准的局限性己被人们充分认识。近年来