附表1桥梁经常检查记录表

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1、附表1：桥梁经常检查记录表管理单位：路线编码路线名称桥位中心桩号桥梁编码桥梁名称养护单位部件名称缺损类型缺损范围保养措施意见翼墙、耳墙锥坡、护坡桥台及基础桥墩及基础地基冲刷支座上部结构异常变形桥与路连接伸缩缝桥面铺装人行道、缘石栏杆、护栏标志、标线排水设施照明系统桥面清洁调治构造物（其他）负责人记录人检查日期年月日附表2：桥梁经常检查记录表填写示例管理单位：×××路线编码×××路线名称×××公路桥位中心桩号K1+100桥梁编码×××桥梁名称×××中桥养护单位×××部件名称缺损类型缺损范围保养措施意见翼墙、耳墙混凝土剥落左侧翼墙局部修复锥坡、护坡勾缝脱落左侧锥坡局部重新勾缝桥台及

2、基础竖向裂缝0号桥台台帽裂缝表面封闭桥墩及基础水平裂缝1号桥墩左侧墩柱裂缝表面封闭地基冲刷无无无支座支座剪切变形过大1号桥墩左侧支座更新支座上部结构异常变形无无无桥与路连接无无无伸缩缝阻塞0号桥台顶部清除缝内杂物桥面铺装坑槽距1号桥墩3m，距左侧防撞护栏1m处修复人行道、缘石无无无栏杆、护栏底座混凝土开裂距1号墩2m，左侧护栏底座裂缝表面封闭标志、标线无无无排水设施泄水管雨栅缺失距1号墩2m，左侧泄水管恢复照明系统无无无桥面清洁无无无调治构造物无无无（其他）无无无负责人×××记录人×××检查日期×年×月×日附表3：桥梁基本状况卡片A．行政识别数据1路线编号2路线名称3路线等级4

3、桥梁编号5桥梁名称6桥位桩号7功能类型8下穿通道名9下穿通道桩号10设计荷载11通行载重12弯斜坡度13桥面铺装14管养单位15建成年限B.结构技术数据16桥长（m）17桥面总宽(m)18车行道宽(m)19桥面标高(m)20桥下净高(m)21桥上净高(m)22引道总宽(m)23引道路面宽(m)24引道线形上部结构25孔号下部结构29墩台26形式30形式27跨径(m)31材料28材料32基础形式33伸缩缝类型34支座形式35地震动峰值加速度系数36桥台护坡37护墩体38调治构造物39常水位40设计水位41历史洪水位C.档案资料（全、不全或无）42设计图纸43设计文件44施工文件4

4、5竣工图纸46验收文件47行政文件48定期检查报告49特殊检查报告50历次维修资料51档案号52存档案53建档年/月D.最近技术状况评定5455565758596061626364检查年月定期或特殊检查全桥评定等级桥台与基础桥墩与基础地基冲刷上部结构支座经常保养小修处治对策下次检查年份E.修建工程记录6566676869707172737475施工日期修建类别修建类别修建类别工程费用（万元）经费来源质量评定建设单位设计单位施工单位监理单位开工竣工76备注：F.桥梁照片77立面照78桥面正面照79主管负责人80填卡人81填卡日期年月日注：本表应由桥梁养护人员填写。表格内编号66～

5、75的内容按工程建设竣工资料填写，对需要补充信息请在76备注中填写。附表4：桥梁基本状况卡片填写示例A．行政识别数据1路线编号×××2路线名称×××路3路线等级四级4桥梁编号×××5桥梁名称×××中桥6桥位桩号K0+1007功能类型四级公路8下穿通道名××河9下穿通道桩号/10设计荷载公路-II级11通行载重公路-II级12弯斜坡度直线桥，纵坡1%，双向横坡2.5%13桥面铺装沥青混凝土14管养单位×××15建成年限2013.11B.结构技术数据16桥长（m）38.217桥面总宽(m)6.518车行道宽(m)5.519桥面标高(m)235.62220桥下净高(m)25.521桥

6、上净高(m)无限制22引道总宽(m)6.523引道路面宽(m)5.524引道线形/上部结构25孔号1～2下部结构29墩台1号墩0号、1号台26形式空心板30形式重力式重力式27跨径(m)2631材料石砌圬工石砌圬工28材料钢筋混凝土32基础形式扩大基础扩大基础33伸缩缝类型钢制伸缩缝34支座形式板式橡胶支座35地震动峰值加速度系数0.1036桥台护坡浆砌条石37护墩体无38调治构造物无39常水位206.62240设计水位210.62241历史洪水位213.922C.档案资料（全、不全或无）42设计图纸全43设计文件全44施工文件全45竣工图纸全46验收文件全47行政文件全48定

7、期检查报告无49特殊检查报告无50历次维修资料全51档案号××52存档处××档案室53建档年/月2013.12D.最近技术状况评定5455565758596061626364定期或特殊检查地基上部支座处治检查年月全桥评定等级桥台与基础桥墩与基础冲刷结构经常保养小修对策下次检查年份2014.03定期检查二类二类一类一类二类一类小修小修保养2015.03E.修建工程记录6566676869707172737475施工日期修建类别修建类别修建类别工程费用（万元）经费来源质量评定建设单位设计单位施工