疫苗知情同意书

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1、冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象和免疫程序】1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。⑵妊娠期妇女。⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。⑸患

2、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。⑵对适龄儿童免费接种。⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出

3、现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。儿童姓名：家长姓名：年月日冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可

4、出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象和免疫程序】1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。【禁忌症】⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。⑵妊娠期妇女。⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。⑵对适龄儿童免费接种

5、。⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需

6、处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。儿童姓名：家长姓名：年月日口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。【接种对象和免疫程序】适合于2月龄及以

7、上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在首针使用脊灰灭活疫苗接种后，在3月龄和4月龄以及4岁加强剂次时使用口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。每一次接种剂量为2滴（相当0.1ml），口服。【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。⑷妊娠期妇女。⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过