新 增 药 品 申 报 表

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1、新增药品申报表定点医疗机构名称服务机构编码序号医保药品编码医保药品名称商品名名称剂型规格包装包装单位最小计价单位药品进价药品零售价限制使用范围（文字描述）生产厂家备注填表人联系电话填表时间年月日（签章）说明：1、申报新增药品时附药品说明书。2、医保药品编码医院不填；除备注栏外，其余项目必填。医疗服务扩码项目申报表医疗机构名称：医院等级：扩码项目编码扩码项目名称项目内涵除外内容计价单位价格说明备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　说

2、明：医疗机构在对应《医疗服务项目库》时，按物价局文件规定可以扩码但库中未扩码的项目按照《扩码规范》填写此表。填表人：联系电话：年月日医疗服务项目“未特指”医用材料确认表医疗机构名称（章）：社保编码：项目编码项目名称材料名称材料编码规格型号计价单位招标价零售价产地生产厂家生产证号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明：1、此次建库对未确认医疗服务项目“除外内容”中“未特指”的医用卫生材料，各定点医疗机构可根据实际情况，填表列出使用材料的名称及相关信息。2、“未特指”的医用卫生

3、材料指：“特殊材料”、“特殊一次性消耗材料”、“特殊消耗材料”“特殊植入材料”、“一次性材料”、“各种特殊材料”等等。3、表中“材料编码”医疗机构不填。填表人：联系电话：年月日医疗服务项目与医用材料对照表医疗机构名称（章）：社保编码：材料适用医疗服务项目编码材料适用医疗服务项目名称增加减少医用材料编码医用材料名称填表说明：各定点医疗机构在核对《成都市社保局医用材料库》时，对所列“医用材料名称”所对应的“材料适用医疗服务项目”时，根据实际情况，对需要增加或减少的“材料适用医疗服务项目名称”填表列出，并在“增加”或“减少”栏内以符号“√”表示

4、。填表人：联系电话：年月日新增医用材料申报表医用材料名称规格型号计价单位医用材料进价医疗机构零售价产地[国家、省、市（县）]生产厂家生产证号材料适用医疗服务项目名称材料适用医疗服务项目编码医疗机构名称（章）：社保编码：填表说明：1、医疗机构编码：指定点医疗机构社保编码。2、生产证号：指材料批准生产文号。3、医用材料进价：指统一招标价、医疗机构进货价。4、“适用医疗服务项目名称”指医用材料主要应用的“医疗服务项目”，适用医疗服务项目名称及编码应与《成都市医疗服务价格》中所列名称及编码一致。5、新增医用材料申报时附材料说明书（复印件）、医疗机

5、构进货发票（复印件）。填表人：联系电话：填报时间：年月日（ICD—10）新增疾病编码申请表医院名称：社保编号：疾病名称主代码副代码填表说明：表中主要代码含剑号编码；副代码即星号编码。填表人：联系电话：　　申请时间：　年月日