原发性肝癌介入术后影像学随访策略

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1、原发性肝细胞癌临床治疗后影像学随访现状及新进展原发性肝癌的全球发病率位于癌症发病率的第6位，其肿瘤和关死亡率位于癌症死亡的第3位，其'I185%左右为肝细胞癌［1］。据屮国2005年开展的癌症回顾性调查显示，肝癌已仅次于肺癌，成为我国癌症死亡的第2位原因，且对比既往调查，有逐年上升的趋势⑵。国际癌症研究中心(IARC)的2007年统计资料显示，全球每年新发肝癌约62.6万例，占癌症发病的5.7%。英屮82%的发病病例来自发展中国家。中国占全球的55%o每年肝癌死亡约59.8万例。其高发区主要为东亚、非洲南部、南亚。全球肝癌的男女比例约为2.37:1,中国肝癌的男女性别比为2.60:1。

2、肝癌的好发年龄为中老年人群，通常40岁后发病率增加，随着年龄的增长发病率有所增加［3］。肝癌的临床治疗现状肝癌的治疗选择需考虑肿瘤状态，肝功，病患体能状况等相关因素，进行多学科协作的个体化治疗。对于早期未合并肝硬化的肝癌患者，外科切除是首选，切除后5年生存率可以达到50%-70%［4］o对于肝硬化患者，外科手术应慎重进行，避免术后因肝储备功能不足导致的肝功能衰竭及死亡［5］。肝移植患者需满足以下标准：单一病灶直径小于5cm或3个及3个以下病灶，其中最大病灶直径小于3cm；没有肝外转移及血管侵犯［6］。虽然外科手术属于根治性治疗，由于微血管侵犯、肝内微小病灶或肝癌的自然病程发展，外科术后

3、5年的复发率仍超过70%,其中绝大部分在丽3年出现［7］。对于复发的局灶性肝癌，有人认为可以多次重复行外科切除治疗，行二次切除患者1年、3年、5年的总生存率为96%、70%、42%,高于姑息性治疗。但存在肝功能受损，肝内多发病灶及肝外转移等，仅适用于极少数患者［8］。所以术前对肝脏微小结节的评佔尤为重要，决定手术选择的成败⑼。由于半数以上的初诊患者，肿瘤部分进展，或合并严重肝硬化，或外科治疗术后再次复发，施行外科治疗的可能性不大，彩像技术导引下的局部介入治疗，如肿瘤消融(如射频消融、化学消融、微波消融及激光消融等)及经导管化疗栓塞治疗在肝癌治疗屮占有越来越重要的地位［10］。射频消融(

4、RFA)、冷冻消融(cryoablation)、微波消融(MWA)、激光消融均通过调节组织温度，使组织细胞崩解坏死，达到治疗目的。其中早期肝癌患者接受射频消融治疗的无疾病生存期及总生存期已与外科治疗相当［11］,对于合并严重肝硕化的早期肝癌的治疗也收到的满意疗效［12］。Choi等报道570例早期HCC行经皮RFA治疗结果为：1、3、5年累积生存率分为95.2%、69.5%、58.0%。冷冻消融治疗对直径小于5cm的单发结节治疗的5年生存率可以达到53%［13］。微波消融相对于RFA來说不易受到肿瘤血供干扰，对于直径2cm左右的病灶的完全消融率可以达到94%［14］,而化学消融如酒精消

5、融及醋酸消融，通过化学作用是病灶组织脱水，蛋口变性，肿瘤供养血管闭塞等病理过程控制肿瘤。酒精消融对于结节性肝癌有较好的基础。酒精在其屮易于弥散。冋顾性研究表明酒精消融消融治疗使肝癌患者明显获益:肝功的Child-PughA早期肝癌患者接受酒精消融治疗，其5年生存率可以达到47%-53%［13］o多极消融针的使用提高了酒糟消融的疗效。1项纳入141例早期肝癌患者资料的研究表明，90%小于3cm的病灶可以达到完全消融，75%的3・5cm的病灶可以达到完全消融［14］,是射频消融的可替代的治疗之一。其局限在于需多次重复操作，且局部复发率高，达33%-43%［1习。醋酸消融是酒精消融的有效替代

6、，但应用不广，仅局限于亚洲，小样本研究表明疗效不及酒精消融［16］o经动脉栓塞及化疗栓塞治疗为中期原发性肝癌的的标准治疗方案。利用超液化碘油作为载体，将化疗药物如多柔比星、丝裂霉素等长期滞留于瘤灶内，细胞毒性及缺血共同作用于病灶，对肿瘤有强大的杀伤作用，而全身反应则较小。新型栓塞剂药物洗脱颗粒的引入为此类患者提供新的选择。Meta分析表明表明接受化疗栓塞治疗的肝癌患者的2年生存率有所捉高［17］o多项运用顺钳或多柔比星混合碘油进行化疗栓塞的研究表明患者明显获益［18］o药物洗脱颗粒被证实和TACE临床安全性类似，但若联合TACE则会明显延长患者总生存期［19］。在此基础上发展起來的放疗

7、栓塞，利用Y90、1131或类似物质经肝动脉灌入，由于肝脏肿瘤的血供丰富，此类药物会选择性沉积在肿瘤组织，不断发出低穿透性、高能量的射线，起到局部放疗的作用。其中Y90应用最为广泛，疗效确切。一项有关肝移植前Y90的放疗栓塞与病理的对照研究中发现，所有靶病灶均出现不同程度坏死。38例屮的23例出现完全坏死［20］。栓塞消融治疗利用TACE联合其他相关治疗如TACE联合射频消融治疗，TACE联合外科治疗，TACE联合放射治疗等，对于局部病灶的控制