医疗卫生健康检查

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1、附件1填报单位：2011年滨州市困难企业基本情况统计表（局工委填报）填报日期:序号单位名称工会主席联系电话企业详细地址职工总人数困难职工人数涉及家庭人口数致困主要原因123456789101112合计工会主席:填表人:联系电话:附件2滨州市困难职工申请表（新申请的困难职工填报）姓名民族性别

2、政治面貌出牛日期身份证号健康状况困难类别身份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作日期所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入户口

3、所在地行政区划是否进入医保家庭成员关系姓名关系性别政治面貌出牛H期身份证号健康状况月收入身份单位或学校是否有一定白救能力是否为零就业家庭致闲主要原因备注申请人签名：年刀FI所在工会意见：盖章年刀日县区总（产业）T会意见：盖章年刀日上级工会意见：盖章年刀日困难职工申请表填表说明：政治面貌困难类别身份证号健康状况1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。请填写“承租单位公房”、“

4、政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“止常”或“

5、其他”。请填写“是”或“否”。请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。必须是15位或18位。请填写“良好”、“癌症”、“心血悖病”、“脑血悖病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一•般疾病”、“残疾”。身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。劳模类别住房类型住房面积所属行业机关”

6、、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电了仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。户口类型：单位性质：企业状况：是否单亲：是否进入医保：请填写“是”或“否”。家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻了”、“儿了”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大

7、学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。致因主要原因：请填写“木人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“了女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。附件3滨州市困难职工救助资金发放表（各基层单位拟报救助名单）生活救助填报单位：填报人：联系电话：年月日序号姓名性别年龄身份证号工作单位或家庭地址帮扶金额（元）联系电话签字12345

8、6789合计注：被救助人员必须由本人签字并按手印，不能由他人代签。实名制上报时间为2012年2月5口