完整的临床护理病例

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1、护理病历病例名称：1例脓疱型银屑病患者的护理学校：专业：护理学年级：2010级护理学本科A班姓名：学号：指导老师：实习医院：1例脓疱型银們病患者的护理I入院评估单一、一般资料姓名：性年龄：32民族：汉住址：_入院时间：2013年07刀09旦16：00病史记录时间：2013年07月09FI16：可靠程度：可靠别：虫职业：籍贯：工作单位：病史陈述者婚姻状况：Cig二、病史主诉：全身脓疱十天，加重伴发热3天现病史：患者口述十天前无明显诱因上肢出现大小不等的红色斑丘疹，上覆少量鳞屑伴瘙痒，就诊于张掖医院，诊断为“银屑病”，给予阿奇霉素、清开灵（具体药物及剂量不详）

2、，患者全身红色丘疹，伴瘙痒，出现清开灵药物过敏反应，予停药后继续输液抗炎、抗病毒治疗，患者皮损出现脓疱逐渐蔓延至加•干、四肢，患者于3天前面部肿胀、潮红，全身出现片状脓疱，高热，最高体温39.3°C,乏力、纳差、心悸、胸闷气短不适，为求进一步系统诊治，遂來我院就诊，门诊以“脓疱型银屑病”收住入院。入院症见：全身散在分布大小不等的暗红色脓疱，上覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现彖、脓疱、渗出等损害，无点状出血，皮损以头面部、四肢及腰腹部为甚，部分皮损融合成大片，且浸润明显，大量脱們，自觉瘙痒，疼痛，发热、寒战、咽T、咽痛、咳嗽，无痰、心悸、胸闷气短乏力，无腹

3、痛，腹泻等不适，精神可，纳差，夜寐差，二便正常。既往史：既往体健。否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病病史，否认手术、外伤及输血、中毒史。否认家族遗传病史及传染病史。预防接种史不详。过敏史：费物冇清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物冇牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦新鲜豆也过敏，否认其他药物、食物及花粉过敏史。个人史：生长并长期工作生活于原籍，否认疫源地、地方病区居住史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，屈住条件良好，住地无潮湿Z弊。否认毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。婚育史：适龄结婚，育有1女，休健。爱人及女儿均体健。月经史

4、：平素刀经规律，13岁初潮，周期5/27-33天，量少，色红，无痛经，无血块、异味,白带正常，末次月经2013年6月22日。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。三、护理评估I护理评估辩证就护单科室急诊内科床号06住院号75813入院日期2013年07H09U姓名_性别亘年龄坐文化程度本科婚否是否籍贯民族JX_职业如1过敏史无有（药物有清开灵、双黄连、青雹索、克林雹索磷酸酯过敏，食物冇牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦、新鲜豆角过敏）入院方式步入扶入轮椅担架W入院诊断中医白疙西医脓疱世锻屑病评估入院评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再次评估内容及结果再

5、次评估内容及结果神志"久清醒b.模糊c.嗜睡ad.昏睡e.请妄£昏迷形态久步履自如A/b.步履艰难ac・步履蹒跚d.半身不遂舌苔a薄白S.白腻c.黄腻ad.黑苔e.灰苔f.中剥脉象久浮b.沉c.迟cl.弦c.洪£细g.滑x/h擞i•结代d情志Q.稳定b.紧张c.激动2d.烦躁c.焦虑£恐惧g抑郁a面色a.红润b・旣白a/c.苍白ad.萎黄e.潮红f.暗黑g.青紫气息/久均匀b.喘促c.气急ad.咳嗽匕咳痰声音a・正常b.嘶哑c.失音ad.呻吟"C.语音低微腕腹aA.正常b.胀满C.隐痛ad.腹痛喜按e・腹痛拒按嗜好Va.无b.吸烟c.饮酒ad.肥甘c.辛

6、辣£酸g.甜饮食a.正常Vb.食少纳呆c.饥不择食ad.恶心e.多饮多食£呕吐g.留置胃管睡眠久正常b.宜醒a/c.多梦a情况d.噩梦c.入睡困难防压疮营养状况：良好b.消瘦aaba合作状态：•合作b.不合作体位:a.强迫/b.自如重视程度："a.重视b.不重视疼痛a•无b.间歇v7c.持续a0数字评分：2按数字评分法：（）分无痛分轻度疼痛46分中度疼痛7-10分重度疼痛部位：脓疱破溃处防跌倒跌倒史：Q•有S.无坠床史：久有S•无头昏头晕症状：a.有/b.无bbb管路y/b・有a牙齿正常b.义齿c.固定a排尿a.正常b.频数c・瘙闭d・混浊e.血尿/

7、f.尿少d.无尿h.留置导尿a排便a/q正常b.便澹c.干结止便秘C.失禁a疾病认识2•了解"部分了解C.不了解d.其他a自理情况#2•完全自理b.完全不能自理C.部分自理：cl进食c2洗漱c3穿衣c4沐浴c5入厕a评估结果□A级EJB级a/C级□ADB-v"C□A□B□c□A□B□c□A□B□c评估时间2013/07/094：06pm2013/07/233pm评估护士晋丽娟/朴志鑫晋丽娟/朴志鑫施护要点证型气虚血热情志护理S.谈心"b.解疑"c.疏导d.鼓励/匕倾听f.暗示g.其他饮食护理Q.禁食b.流食"c.半流食d.软食c.普食f.特制营养液g.寒

8、h.热i.温j.凉k.髙蛋白1.髙热量m.高碳水化合物A/n.高维