脑梗死临床路径单

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1、病历号码%王要诊疗工作重点医嘱南京明基医院急性脑梗死非溶栓治疗临床路径单（一）□男年□女龄第一诊断：急性脑梗死（ICD10：163.9）,标准住院H10-14天住院第一天口询问病史及体格检査□开出辅助检查项kl□阅读CT扫描结果，排除脑出血□做出初步诊断□进行NIHSS评分□追访检查结果□筛查是否溶栓治疗□向患者及其家屈告知病情、检查结果及治疗方案□选择一种治疗方案（1）抗凝治疗口（栓塞性换死首选）（2）降纤治疗口（3）抗血小板聚集治疗口口完成首次病程记录长期医嘱:1.急性脑梗死护理常规2._级护理3

2、.饮食普食口流食口半流食口低盐低脂饮食口糖尿病饮食□低盐低脂糖尿病饮食□鼻饲饮食口4.抗血小板聚集治疗口□阿斯匹林肠溶片□硫酸氢氯毗格雷片5.抗凝治疗□肝素□低分子肝素钠（钙）□华法林6.降纤治疗（选1种）（FIB>1.3g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板聚集药物）7.脱水剂（颅内高压者选用1-2种）□甘露醇□甘油果糖□其它8.扩张脑血管、改善脑血液循环治疗口9.脑保护治疗口10.中药制剂等口临时医嘱：□血常规、尿常规、粪常规、生化全套、凝血五项、血流变、同型半胱氨酸、抗心•璘脂抗体、血

3、沉、抗链球菌溶血素0、超敏C反应蛋白、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖、肌钙蛋白T等□心电图、胸片、腹部彩超、头颅CT、头颅MRI.颈动脉彩超、椎动脉彩超、颅内血管彩超、头颈部血管CTA□瞳孔眼底检查□NIHSS评定□MMSE评定□日常生活活动能力量表评定护理工作□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。□进行入院护理评估，并记录。□静脉取血。非溶栓护理：□监测生命体征。□保持呼吸道通畅。□注意并发症的护理。□注意营养和饮食护理。□训练床上大小便

4、，必要时予以留置导尿及缓泻剂。□完成日常生活活动能力评估量表。健康教育：□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。□掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗。病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班医师签名南京明基医院急性脑梗死非溶栓治疗临床路径单（二）时间住院第2天住院第3天住院第4天主要诊疗工作□主治医师查房。□明确诊断。□书写上级医师查房记录及入院记录。□降纤治疗者，复查凝血五项，如临床无出血征象，可酌情临时使用1次抗血小板聚集治疗。□必要时

5、向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□主任医师查房。□修正诊断。□指导治疗。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□降纤治疗者,住院第2天已复查癡血五项，如临床无出血征象，可酌情继续使用降纤治疗。□病情稳定者康复科评估,并制定康复计划。□主管医师查房。□酌情书写病程记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□应用脱水剂患者复查血电解质及肾功能。□降纤治疗者，复查凝血五项，如临床无出血征象，可酌情临时使用1次抗血小板聚集治疗。重点医嘱竖曲徭嘱.□急性•脑梗死护理常规

6、□—级护理临时医嘱：□降纤治疗者复查凝血五项，如临床无出血征象，可酌情临时使用1次抗血小板聚集治疗长期医嘱：□急性脑梗死护理常规□—级护理临时医嘱：□降纤治疗者,住院第2天已复查凝血五项，如临床无出血征象，可酌情继续使用降纤治疗□康复科会诊□康复治疗*:期俣嘱・□急性张梗死护理常规□—级护理临时医嘱：□应用脱水剂患者复查血电解质及肾功能。□降纤治疗者，复查凝血五项，如临床无出血征象，可酌情临时使用1次抗血小板聚集治疗护理与健康教育护理：□评估吞咽功能，防止误吸。□卧床，床头拾高15-30度。□协助并鼓

7、励患者在床上大小便。健康城育：□讲解有关检查、抽血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应t按压3-10分钟，防止出血。□注意安全，床上活动时动作要缓慢，防止跌倒。□对患者讲解床上大小便的必要性。护理：□观察有无出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。□配合康复治疗，予患者良好的肢体位置。健康教育：□向患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。护理：□评估患者皮肤的异常。□二便的评估，尽量解除留置导尿。□可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：□为患者讲解被动活动的重要性，减

8、少废用综合症的发生。情异录病变记□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.S白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5天住院第6天住院第7天要诊疗工作□主治医师查房。□必要时调整治疗方案和检查项目。□书写上级医师查房记录。□向患者及家属介绍病情及相关检查结果。□降纤治疗者，住院第4天已复查凝血五项，如临床无出血征象，可酌情继续使用降纤治疗。□主管医师查房。□书写病程记录。□降纤治疗者，复