广东省实验室资质认定申请书

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1、受理号：受理日期：年月曰实验室资质认定亦/④申请书实验室名称（盖章）：xxx^^主管部门名称（盖章）:XXXJ^（委）中请日期：X年X月X日国家认证认可监督管理委员会编制1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2•填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页,共页。3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4.本《申请书》所选“□”内划“丁”5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。1・实验室概况1.1实验室名称：皿实殓荃地址：广州市白云大道金钟路22

2、881号3楼邮编：510405传真：020-88888888E-mail：111113）yahoo.com.cn负责人：张三职务：傍长电话：020-88888889手机：12345678912联络人：李四职务：检测部部长电话：020-88888886手机：123456789131.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：加周（委）地址：广州市XX路XX号2.3计量认证+验收首次口扩项口复查口其他口邮编：510405传真：020-88888885E-mai

3、1:11122o)yahoo.com.cn负责人：王五职务：局长电话：020-888888831.4实验室设施特点：固定13临时□可移动口多场所口1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人回其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次回扩项口复查口其他口2.2让量认证+授权首次口扩项口复查口其他口2.4获取证书情况:计量认证证书编号：2006XXXXXU授权证书编号：验收证书编号：证书有效截止thX年X月X日证书有效截止日：证书有效截止日：3.申请资

4、质认定的专业类别:XX检测4.实验室资源：4.1实验室总人数：2名高级专业技术职称乞名，占14.3%；中级专业技术职称10名,占2d.8%:初级专业技术职称12名,山2&6%:其他丄0名，山23.8%4.2实验室资产情况：固定资产原值：100万元:仪器设备总数：20台（套）产权状况：自有B100%租用口%合资口%4.3实验室总面积:100加2检测室面积：50d温恒面积：40亦户外检验场地面积：10亦4.4多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人巾请一栏表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实

5、验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表3.提交材料清单:（-）独立法人实验室提供：1.《实验室资质认定巾请书》（一份，附规定格式电了文本）02.有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复卬件（各一份，需捉交原件核对）03.有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）04.专业技术人员（包括技术管理者L授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）05.法定代表人的身份证件复卬件（一份）06.委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被

6、委托人身份证件原件核对）0（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1.所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）□2.法人授权文件（一份）□3.实验室设立批文（一份）□4.最高管理者的任命文件（-•份）□（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1.我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）□2.境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需

7、同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文木一致的证明文件）□3.实验室声明：7・1木实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。7・2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。7.4木实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：张三日期：/年尤月TH日期:实验室被授权人签名：（非法人

8、实验室填此项）附表1:申请资质认定检测