广东省实验室资质认定申请书(最新版)

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1、受理号：　由受理部门填写受理日期：年月日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：XXX实验室填写的实验室名称须与营业执照一致主管部门名称（盖章）：XXX局（委）有主管部门填写，无则留空申请日期：X年X月X日必须填写正式提出申请当天的日期国家认证认可监督管理委员会编制2填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6．本《申请书》适用与首

2、次、复查和扩项评审的申请。21.实验室概况1.1实验室名称：　XXX实验室　　　地址：　广州市白云大道金钟路22881号3楼　　　　　　　　邮编：510405　传真：020-88888888　E-mail：11111@yahoo.com.cn负责人：张三　职务：所长电话：020-88888889　手机：12345678912联络人：李四　职务：检测部部长电话：020-88888886手机：123456789131.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：　　　　　传真：　　　E-mail负责人：　　　　职务：　　　　电话：1.3主管部门名称（若无

3、主管部门的此项不填）：XXX局（委）　　　　地址：广州市XX路XX号　　邮编：510405　　传真：020-88888885　E-mail：11122@yahoo.com.cn负责人：王五　　职务：局长　　　　电话：020—888888831.4实验室设施特点：固定R临时□可移动□多场所□1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人R其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次R复查与扩项可同时勾选提出申请扩项□复查□其他□2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□

4、其他□2.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□112.4获取证书情况：计量认证证书编号：2006XXXXXU证书有效截止日：X年X月X日授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：XX检测4.实验室资源：4.1实验室总人数：42名高级专业技术职称6名，占14.3％；中级专业技术职称10名，占23.8％；初级专业技术职称12名，占28.6％；其他10名，占23.8%4.2实验室资产情况:固定资产原值：100万元；仪器设备总数：20台（套）产权状况：自有R100%租用□%合资□%4.3实验室总面积：100m2检测室面积：50m

5、2温恒面积：40m2户外检验场地面积：10m24.4多场所名称地点（适用时）：多场所实验室填写5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表116.提交材料清单：（一）独立法人实验室提供：1．《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本）R2．有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）R3．有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）R4．专业技术人员（包括技术管理者与授权签字

6、人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）R5．法定代表人的身份证件复印件(一份)R6．委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交被委托人身份证件原件核对）R（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1．所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）□2．法人授权文件（一份）□3．实验室设立批文（一份）□4．最高管理者的任命文件（一份）□（三）外资实验室提供“第（一）

7、项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1．我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）□2．境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）□117.实验室声明：7.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。7.2经对照《实验室资质认定评审准则