（本申请书及附件材料双面打印（复印）,盖骑缝章,

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1、编号：收件口期:（本屮请书及附件材料双直打印（复印），盖齡缝章，装订要求：胶装，本封而为胶装封而，份数：一式一份）（由区科技创新局填写）深圳市南山区知识产权提升计划项目验收申请书项目名称：资助类别：（示例：发明专利技术实施）屮报验收单位（盖章）：立项年份及批次：年第批单位地址：邮编：单位网址：传真：单位负责人：联系电话：手机：项口负责人：联系电话：手机：联系人：联系电话：手机：填报时间：年刀•日南山区科技创新局二o一二年编制填表说明一、填写单位请认真填写本申请书，填写内容及捉供资料须保证其真实完整无误，本申请书中的所冇数据应与附件材料中的相应数据一致。二、项口结

2、题报告填写要求：详细描述项目技术情况、专利产品生产及销售情况、人员投入情况、知识产权资助资金和企业自筹投入资金的使用情况、产生的经济效益或社会效益等内容（耍求列出项口的各项经济指标数据）;三、资金使用台帐的表头样式：（台帐应附相应大额支出票据复印件）时间凭证号摘要核算会计科H及明细科目知识产权提升计划资金投入（单位：万元）小计区资助资金单位口筹资金其它票据按如下情况提交：前10笔1万元以上或超过项口资助款5%以上的大额支出凭证（票据）复印件,如不足10笔大额的,提交前10笔支出票据；如均为小额支出，提交前20笔支出票据。四、申报单位填写木表后打印一式一份完整材料

3、，签字盖章后送南山科技创新局（区委大楼11楼A1103室），咨询电话:26542817o填表声明与保证木单位在填写木验收巾请表z前，已经完全清楚《南山区知识产权提升计划验收规程》的相关规定和填表说明，保证遵守其中的全部条款，并做出以下声明和保证:一、木单位所提交的资料是真实、准确和完整的。木单位同意，南山区科技创新局有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验收视为不通过。二、木单位保证木项口不会对其他单位及个人的知识产权构成侵权。三、木巾请资料仅为向南山区科技创新局中报知识产权提升计划验收的目的

4、而提交，本单位清楚所有提交的材料不予要求区科技创新局退还。本单位已对所有中请资料自行备份留底。四、南山区科技创新局可以因验收该计划而使用巾请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚所有中报材料经过相关验收程序，存在中报材料信息部分或全部泄露的可能，木单位确认南山区科技创新局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。法定代表（授权人）签字:单位公章:年月日一、单位基本情况单位全称注册时间单位地址传真电话手机项H负责人电话手机联系人电话手机注册登记1.有限责任公司2.股份有限公司3.合伙企业4.三资金业5.髙校类型6.科研机构7.其他行业注册资金万元其中

5、：外资比例%职工总数大专以上人员比例%研究开发人员比例%.□国家级是否省、市、区知是否上市公司是否高新技术企业„氏空“识产权优势（示范）U冰圳巾级企业?主要股东名称（含技术股的必须列出）股东出资额（万元）出资形式所占股份比例12345二、单位经营情况年度单位主要经济指标（万元）总产值高新技术产品产值销售额净资产净利润上年度木年度预计增长率（%）纳税额研发投入研发投入占销售收入比例％知识产权工作投入知识产权工作投入占研发投入比例％上年度本年度预计增长率（%）三、单位知识产权情况国内专利申请及授权情况专利中请累计总量（件）专利授权累计总量（件）上年度专利申请量（件）

6、上年度专利授权量（件）木年度专利申请屋预计（件）本年度专利授权量预计（件）增长率（%）增长率（%）其中上年度发明专利申请量（件）其中上年度发明专利授权量预计（件）其中木年度发明专利申请量预计（件）其中本年度发明专利授权量预计（件）增长率⑸增长率（%）境外专利（含PCT国际专利）申请及授权情况境外专利（含PCT）申请总量（件）境外专利授权总量（件）其中上年度申请量（件）本年度申请量预计（件）增长率%商标申请及注册情况商标申请总量（件）商标注册总量（件）计算机版权登记情况上年度（件）本年度预计（件）增长率（%）版权登记累计总量（件）技术标准研制情况技术标准研制情况国

7、际标准（件）国家标准（件）行业标准（件）标准研制总最上年度本年度预计增长率（%）U!、项目执行主要经济技术指标项口名称资助类别*合同编号项目负责人资助金额项目起始时间项FI完成吋年新增产值（万元）合同签订时间完成时间万元项目完成时年新增销售额（万元）项冃完成时年新增税额（万元）除上述四项指标外的其他经济指标、知识产权指标申请书或合同计划完成的经济指标、知识产权指标项目完成后实际达到的经济指标、知识产权指标12345678910关于上述指标的补充说明项目完成时年新增利润（万元）決注：资助类别根据项目实际情况填写发明专利技术实施、知识产权工作示范企业、技术标准研制、

8、知识产权服务平台中的一项