（本申请书双面打印,盖骑缝章）

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1、编号：收件日期：（由区科技局填写）（本申请书双面打印，盖骑缝章）深圳市南山区科技创新奖申请书(创新成就奖)申请单位（盖章）：单位地址：法定代表人：联系电话：手机：联系人：联系电话：手机：单位网址：传真：填报时间：年月日南山区科技创新奖评奖管理工作领导小组办公室南山区科学技术局二ОО九年编制填表声明与保证本申请人在填写本申请书之前，已经完全了解《南山区科技创新奖励暂行办法》(深南府[2008]106号)及《南山区科技创新奖励操作规程》的相关规定，保证遵守其中的全部内容，并做出以下声明和保证：一、本申请单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本申请单位同意，南山区科

2、技局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，申请书将自动作废，本次申请无效。二、本申请书内的资料如实反映了本申请单位的真实情况，在本申请书提交之后有实质性的变动的，本申请单位事前以书面形式报南山区科技局，并执行区科技局的回复意见。三、本申请单位保证本申请所涉及的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在的侵权。四、本申请资料仅为向南山区科技创新奖评奖管理工作领导小组办公室(南山区科技局)申请南山区科技创新奖的目的而提交，本申请单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还。本申请单位已对所有申请资料自行备

3、份留底。五、南山区科技局可以因组织专家评审而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本申请单位的同意。本申请单位清楚所有申报材料经过相关受理及评审程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本申请单位确认南山区科技局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。申请单位法定代表人签字：申请单位（盖章）年月日一、申请单位基本信息表单位名称（盖章）注册时间通讯地址邮编法定代表人电话手机联系人电话及手机传真注册登记类型1．有限责任公司2．股份有限公司3．合伙企业4.个人独资企业5.中外合资经营企业6.中外合作经营企业7.外商独资企业8.科研机构9.其他行业注册资金万元其中外资比

4、例%职工总数人大专以上人员比例%研究开发人员比例%是否上市公司是否高新技术企业是否省、市、区知识产权优势（示范）企业序号主要股东名称（含技术股的必须列出）股东出资额（万元）出资形式所占股份比例123二、申请单位经济效益表（单位：万元）栏目年份总产值主营业务收入高新技术产品产值研发投入研发投入占主营业务收入比例大前年前年去年本年度预计栏目年份净利润净资产纳税额知识产权工作投入知识产权工作投入占研发投入比例大前年前年去年本年度预计1010三、申请单位知识产权情况表国内专利申请及授权情况专利申请总量（件）专利授权总量（件）其中专利申请量（件）发明（件）实用新型（件）外观

5、设计（件）累计去年本年度（至填表日）其中专利授权量（件）发明（件）实用新型（件）外观设计（件）累计去年本年度（至填表日）境外专利(含PCT国际专利)申请及授权情况境外专利(含PCT)申请总量（件）境外专利(含PCT)授权总量（件）前年（件）前年（件）去年（件）去年（件）本年度（至填表日）（件）本年度（至填表日）（件）商标申请及注册情况商标申请总量（件）商标注册总量（件）前年（件）前年（件）去年（件）去年（件）本年度（至填表日）（件）本年度（至填表日）（件）计算机版权登记情况前年（件）去年（件）本年度（至填表日）版权登记总量（件）技术标准研制情况本年度（至填表日）参

6、与技术标准研制数量国际标准（件）国家标准（件）行业标准（件）累计其他知识产权情况说明（注：申请人应同时附上述详细的知识产权情况明细表，按年份分类详细列出专利、商标、计算机软件著作权、集成电路布图设计专有权等各类知识产权的权利状态，已授权的列明专利号、证书编号，未授权的列明申请号及申请所处阶段，并按顺序附有代表性的知识产权证书复印件。）1010四、申请单位情况说明（一）单位基本情况及发展历程（内容较多的可附页）1010（二）单位现有能力（包括研发人才、研究开发创新能力、生产及营销能力、主导产品（技术）竞争力、资金管理能力等）（内容较多的可附页）10101010（三）

7、单位经济效益及社会效益（内容较多的可附页）（本页盖财务章）1010五、申请单位科研工作情况请按《南山区科技创新奖励操作规程》第七条（企业申报）或第八条（非企业申报）的有关要求填写（可以按照申请单位主持的国家、省、市、区级及其他项目情况逐一填写，重点阐述科研成果对提高本行业技术水平和创新能力的影响以及产业化情况）10101010八、专家组评审（考察）意见专家签字：年月日九、领导小组审核意见年月日1010本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前面打钩）数量是否必备材料备注1.深圳市南山区科技创新奖申请书(创新成就奖)是2.营业执照(法人登记证书)复印件是验原件3.税务

8、登记证书复