中医药健康保健指导

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1、姓名性出别生年月日文化程度职业住址联系电话般情况身高cm体重kg血压/mmHg饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7吸烟8饮酒药物过敏史1无2有：青霉素磺胺链霉素其他空腹血糖mmol/L或mg/dL疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒屮8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称中医体质辨识1平和质2气虚质3阳虚

2、质4阴虚质5痰湿质6湿热质7血瘀质8气郁质9特秉质中医药、营养保健指导指导医师服务对象指导时间年月日姓名出丈夫出生年月日姓名生年月日职业住址联系电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他妇科手术史1无2有身高cm体重kg孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡听诊心脏：1未见异常2异常肺部：1未见异常2异常妇科检查外阴：1未见异常2异常宫颈：1未见异常2异常附件：1未见异常2异常阴道：1未见异常2异常子宫

3、：1未见异常2异常中医体质辨识1平和质2气虚质3阳虚质4阴虚质5痰湿质6湿热质7血瘀质8气郁质9特秉质中医药、营养保健指导1中医保健指导2个人卫生指导3孕期膳食指导4心理咨询分娩准备5产褥期保健哺乳期保健指导医师服务对象指导时间年月日儿童父亲母亲出姓名姓名姓名生年月日住址联系电话般情况体重kg身长cm体格发育情况1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖化验检查血红蛋白质g/L幼儿期患病情况1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他过敏史1无2有中医体质辨识1平和质2气虚

4、质3阳虚质4阴虚质5痰湿质6湿热质7血瘀质8气郁质9特秉质中医药营养保健指导1中医保健指导2膳食指导3预防意外伤害指导4疾病预防指导指导医师服务对象指导时间年月日姓名性出文化别生年月曰程度职业住址联系电话般情况高cm体重kg血压/mmHg饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7吸烟8饮酒药物过敏史1无2有：青霉素磺胺链霉素其他帘腹血糖mmol/L或niff/dL症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15

5、手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称屮医体质辨识1平和质2气煨质3阳虚质4阴虚质5痰湿质6湿热质7血瘀质8气郁质9特秉质中医药、营养保健指导指导医师服务对象指导时间年月日姓名性出文化别生年月曰程度职业住址联系电话般情况高cm体重kg血压/mmHg饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7吸烟8饮酒药物

6、过敏史1无2有：青霉素磺胺链霉素其他帘腹血糖mmol/L或niff/dL症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称屮医体质辨识1平和质2气煨质3阳虚质4阴虚质5痰湿质6湿热质7血瘀质8气郁质9特秉质中医

7、药、营养保健指导指导医师服务对象指导时间年月日