孕前优生健康检查家庭档案定稿

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1、孕前优生健康检查家庭档案定稿免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优牛健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导,使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出牛缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿槊。孕前优生健

2、康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。日期夫妇签名：丈夫月日妻

3、子日期年月日服务人员签名：FI期年月日国家免费孕前优生健康检查项冃专用是家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系孕前检查表（妻子）祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□糖尿病□先天性智力低下□视力障碍do岁以内发生）□其他出生缺陷L1G6PD缺乏症国家免费孕、八刖优生康检查项冃专用□先天性心脏病□唐氏综合征□听力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否口社会心

4、理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是是否牙龈岀血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□震动□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□重金属（铅、汞等）□农药□其他□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无口很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□

5、无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名:国家免费孕HU优生健甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml风疹病毒IgG0阴性1阳性9可疑梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑弓形体IgG0阴性1阳性9可疑IgM0阴性1阳性9可疑英他（请描述）检查日期：年月日医师签名：孕前检查表（妻子）巨细胞病毒IgG0阴性1阳性9可疑IgM0阴性1阳性9可疑妇科B超检查（B超图像附后）妇科B超检查0二正常1=异常2二不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）妇科B超检查号检查日期:年月日康检查项医师签名

6、:其他检查（各地自定检查内检查日期：年月日医师签名:是否使用可卡因等毒麻药品）生活或□否□是（请注明名称工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□震动□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物口重金属（铅、汞等）□农药孕前检查表（丈夫）□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点口比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）国家免费孕、八刖优牛健康检查项目专用询问日期：年月日医师签名

7、：体格检查身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg精神状态0正常1异常（请描述）智力0止常1异常（□常识□判断□记忆□计算）五官0正常1异常特殊体态0正常1异常特殊面容0正常1异常皮肤毛发0正常1异常甲状腺0正常1异常肺部0正常1异常心脏节律是否整齐0是1其他（请描述）国家免费孕、八刖优牛健康检查项目专用询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm体重Kg体重指数心率次/分血压/mmHg精神状态0正常1异常（请描述）智力0止常1异常（□常识□判断□记忆□计算）五官0正常1异常特殊体态0正常1异常特殊面容0正常1异常皮肤毛发0正常1异

8、常甲状腺0正常1异常肺部0正常1异常心脏节律是否整齐0是1否心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及1触及四肢脊柱0止常1异常其他（请描述）检查日期：年月医师签名：第二性征阴毛0正常1异常喉结0有1无