平成21年度共同利用施设利用申请书（新规継続変更

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1、（様式2）平成29年度共同利用施設利用研究計画書（新規•継続•変更）1.研究分野①別医科学研究感染症研究（BSL2）感染症研究（BSL3）2.研究概要3.研究組織（共同利用施設总実際広利用歹召研究者記人LT<7z5l）研究者名※申請者总含住。所属機関•職名研究分担（研究課題広対歹召分担事項总記入）※研究者全員記入LX<^v連絡先(TEL-e-mail)（枠詳細人記入LT<7z^v）申請者氏名:4.研究及実験①目的•方法等※変更①場合出変更箇所広7^夕、'一刃付記人%1実験①0的%1実験①内容及1/方法※動物実験co終了总何判断严SCO力、（安楽殺总実施马込際①

2、判断点卞日、動物実験co期間及疔終了予定時期总明記LT<7c'$V研究全体①計画上年次計画七①関係、研究分担者①役割、研究実施場所壬試料①確保等日9比研究总進当AS状況哲踏記入LX<7z^V%1廿儿類总用「爲動物実験（7）必要性探廿儿類hUZ二近縁卞動物種日y尢理由以外（0二七总記入LX<7z^V、。動物実験代替法①有・無力20总。疗、乞◎理由哲以下【::記入LT<^^v）%1使用頭数①算定根拠%1動物①苦痛总排除段%1研究及1/実験計画広対旷召倫理面V）配慮並法令等co遵守fco対応%1厚生行政又（才亡卜①健康①増進弋亠科学的知識（Z）進歩刁広貢献丁召①力、

3、貴所属機関動物実験計画書及WO承認書①写U才必于提出入申請時広提出宅識M、場合出乞（/）理由总以下広明記1^7＜疋出、。5.研究概要•結果及疔継続•変更申B9T6理由（継続•変更時①族記人c新規60場合d：記人不要。）6—1.年度類使用希望（予定）頭数※新規申請（0族記人（D種類前年度力拓◎保有頭数a平成29年度平成30年度平成31年度全研究期間中人使用■「召総頭数=a+b+c+d新規使用頭数b年度末<0保有頭数新規使用頭数c年度末①保右頭数新規使用頭数d年度末（0保有頭数合計6-2.年度類使用希望（予定）頭数※変更•継続申請①族記人廿儿CO種類前年度平成28年度末

4、①実際①保有頭数=a-b平成29年度平成30年度全研究期問中使用歹召総頭数=ll+c+d承認総頭数a実験总終;tit総頭数b新規使用頭数c年度末<0保有頭数新規使用頭数d年度末①保有頭数合計7.当該年度o-th/u類使用希望頭数6.新規使用頭数七-•致灰色①欄Q頭数总記入执、。71/O種類性別年齢供給希明頭数外部力吧①導入頭数特記事項（個体条件•妊娠・胎仔・新生仔・疾患壬宁儿廿儿等希望刁爲個体条件总詳細広記入LT<^V）合計8.外科的処置CD詳細［］探外科的処置葫丁杪如、場介口竝］内总◎尢9.非外科的処置0）詳細（二進於、。（1）外科的処置①目的（全疋外科的処置h

5、i無菌的卞手法总用同一①動物（二21111以上外科的処置总施歹場合X、乞co必要性dol/'Pb詳細（乙記入LT<7s$V）（2）外科的処置（D種類当該年度使用才召頭数全研究期間人使用歹召頭数外科的処置後、実験力•終了時点疋、動物总麻酔下疋安楽殺（臓器採取。応目的tufc解剖出二①外科的処置口才含）外科的処置後、動物总生存^乜召。同一①動物人対L/T2回以上外科的処置总繰◎返寸-。（3）手術①詳細（臓器•組織•部位名、処直方法等詳細広記人LT<^V）（4）苦痛①軽減、周辺八①感染予防対策及術後①動物①管理0廿丸、疋、必要卞項目应］内頻回（D観察】］補液［］特別食

6、（D給餌】］栄養剤（Z）投乍】］鎮痛薬①投乍［］抗生物質①投与［］乞①他［］（具体的内容以下怎記人L«72'$v）9.非外科的処置co詳細⑴処置口吏用*r召薬剤当該年度使用丁召頭数全研究期間力使用"T召頭数麻酔薬名：鎮痛薬名：乞（D他CD薬剤名：（2）処置CD種類（次CD項目広必要卞事項总記入L«^V）当該年度使用丁召頭数全研究期間力使用"T召頭数採血方法及厂採血量（ml/kp/月/頭）組織又X細胞0）移植（巴、由来組織細胞总用-、召場合

7、口玄研究倫理審査委員会0）承認力•必要Vto）組織0）種類：細胞0）種類：無麻酔疋動物◎拘束总5分以t.T6場合①理由•方法

8、安楽殺動物力记①臓器摘出（摘出臓器名）乞也（7）処置io.実験終了後処置※該当召項目力觀召場合人必要卞項目（d［］内必要卞事項总記入LT＜72^V（1）処分①方法探感染実験、組換免DNA実験又总力亍一CO）実験広用-比個体总安楽殺总前提医薬基盤・健康・栄養研究所八①返却［］安楽殺［］乞◎他［］（具体的内容【―以下Q記人LT＜^v）（2）不用臓器等①提供※希望"t⑹也＜z＞研究者顷供i•召仁汰感染実験及cmi換；U）Z実験二HH比個体＜7）不要臓器等戸•提供壬也'，,捉供T^＞［］提供1^做、［］乞①他［］（具体的内容以下（二記入L«^v）11.生物学的安全