煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书

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1、申请编号:中请时间:受理编号:受理时间:煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书企业名称.矿井名称联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书,直接办理延期手续。2•本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3•申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。5.申请延期安全生产许可证的矿井

2、，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。7•企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。企业情况称名名姓人责负要主号扁F-口可许产生全安矿井情况称名名姓人责负要型类济经或申期评见业井延我意企旷请自估件条论结Msb法沁全律修安法Mr申生浚在全帛内知地期粘和效用家有违国证聊符

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4、名称矿井名称经办人联系电话填写口期国家煤矿安全监察局制样填写说明1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书,直接办理延期手续。2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。

5、有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理

6、，未降低安全生产条件接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查未发生死亡事故矿（井）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日煤矿或分公司意见主要负责人（签字）单位盖章年月日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日云南煤矿企业安全生产许可证延期审查表煤矿企业（井、坑）名称生产能力（万吨/年）瓦斯等级安全评价等级安全生产许可发证日期变更情况矿井（坑）或企业申请延期自我评估意见条件结论严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件接受安全生产许对证颁发管理机关及煤矿安全监察

7、机构的监督检查安全生产许可证有效期内发生死亡事故情况县级煤矿安全监管部门审查意见：部门负责人：部门（盖章）年月曰年月曰市、州煤矿安全监管部门（省属、监狱局属煤矿上级管理部门）审查意见：部门负责人：部门（盖章）年月曰年月曰煤矿安全监察分局审查意见：主办监察员：分局负责人：分局（盖章）年月日年月日年月日安全生产许可证颁证机关审查意见：延期资料审查意见颁证机关核准意见负责人：年月曰负责人：颁证机关（盖章）年月H煤矿企业安全生产许可证直接延期自查报告书煤矿企业（矿井、坑）名称各类煤矿序号煤矿自査内容