非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书

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1、附件3申请编号：受理编号:屮请日期：受理日期:非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书巾请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山金业申请安全牛产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由中请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注

2、册类型的规定》填写。四、申请书表格中収证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工-企业、石汕犬然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1.金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；2.尾矿库填写：尾矿库运行；3.地质勘探单位填写：金属非金

3、属矿产资源地质勘探；4.采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5.石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油丄程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记口期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名称地址邮政编码单位类型股份制主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属

4、矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有效期年月口一年月口开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力实际生产能力独立化产系统安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证号有效期年月日一年月日以卜•由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日一年月日原安全生产许可证发证机关证号有效期年月日一年月日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级包资质范围冇效期年刀口一年刀口原安全生产许可证发证机关证号有效期以下由尾矿库单位填写库类型□山谷型□傍山形□平地型□截河型筑坝方式□上

5、游式□下游式□中线式设计库容万0?己堆积尾矿万if实际T滩长度设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡1：排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡比1：安全度设计服务年限库等别安全现状评价/安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全牛产许可证发证机关证号有效期年月日一年月日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年月日一年月FI安全现状评价评价单位评价时间评价结论丿泉安全生产许可证发证机关证号冇效期年刀日一年刀日申请许可釆掘施工作业范围取证单位意见主要负责人（签字盖章）年月F1申请单位意见

6、法定代表人（签字盖章）年刀日