临床麻醉学第二十五章小儿麻醉

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1、第二十五章小儿麻醉小儿年龄范围自岀生至12岁，1个月以内称新生儿，1岁以内称婴儿，2〜3岁称幼儿，4〜12岁为儿童。年龄越小，其解剖、生理与成人的并别越大。因此，从事小儿麻醉者，必须熟悉小儿解剖、生理特点，采取相应的措施和适合小儿的麻醉方法，才能确保手术麻醉的安全。第一节与麻醉冇关的小儿解剖生理特点一、呼吸系统儿童与成人呼吸系统的井界对麻醉有特殊的意义，这不仅涉及到呼吸道的解剖，而且也关系到呼吸生理。（―）呼吸道婴儿头部相对较大，颈短，鼻腔、声门、环状软骨及气管均较为狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞

2、。对于主要通过鼻腔呼吸的新生儿及婴儿，鼻粘膜肿胀就可致呼吸困难。儿童舌大，喉头位置较成人高，会厌软骨相对较长，呈U形，可妨碍声门显露，造成气管插管困难。婴幼儿呼吸道最窄处在环状软骨平面，而喉腔呈漏斗型，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞，与周围组织结合疏松，故损伤后易于引起水肿，即使轻微水肿就可致呼吸道梗阻而产生喘鸣。婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。当行正压通气时，若导管的管径与气管内径相宜时，则在其周围有轻度漏气。如无漏气，可认为导管管径稍粗，应换管径稍细的导管。随着年龄的增长，环状软骨逐渐增大。气管

3、短，新生儿约为4cm,8岁的儿童约为5.7cm（从声门至隆突的距离）。气管直径相对小，新生儿约6mm,4岁时约llnrni,因此气管导管的选择很重要。气管分叉角度两侧基本相同，气管导管如插入过深，进入左侧或右侧支气管的机会相等，插管后要仔细作肺部听诊。咳嗽反射机制不完善，由此增加了误吸的危险性。（二）呼吸生理1、呼吸调节呼吸调节与生化和反射机制有关，这种调节在健康足月新生儿己发育完善。PaC02升高或PaO2K降可致通气量增加，其比率与成人相似，但就体表面积而言，其通气量的增加远比成人显著，说明新生

4、儿的代谢率较高。早产儿对C02浓度增加反应迟钝。缺氧时引起的反应取决于儿童年龄的大小：若体温在正常范围，出生后292第1周缺氧时可增加通气量；若体温低丁-止常范围，则缺氧时的呼吸反应只是通气抑制而不产生过度通气。由此可见，任何情况下保持恒温对小儿的重要性。新生儿的呼吸是无规律的，早产儿更是如此。快速呼吸和持续5〜10s的呼吸暂停，二者常交替出现。P&02在正常范围，PaC02可超过正常，但心率无明显改变,一般均为生理性。某些早产儿可出现超过10s的呼吸暂停并伴有P“02下降、心率减慢（＜100次/分

5、钟）、紫组和肌张力降低。因此对早产儿必须严密监测。2、呼吸动力学最新研究表明，小儿的肺顺应性相对较高，也就是说，肺的弹性收缩力小。在以后的成氏过程中，直至肺的弹性组织发育完善（16〜20岁），肺顺应性才逐渐下降，弹性收缩力逐渐增大。新生儿胸廓较柔软，胸壁顺应性很高，只需较小的力就可使其扩张。随着年龄增长，胸廓的韧性渐趋增强，胸壁顺应性逐渐下降，能更好地与膈肌运动相I•办调。新生儿气道阻力占呼吸道总阻力的42%,成人占63%；新主儿和婴儿气道阻力及肺阻力均大于成人。新生儿鼻腔小、气管内径小且肺容量低，

6、故呼吸总阻力高。随着小儿年龄的壇长，而呼吸道总阻力递减。婴幼儿患肺部疾病时常因气道阻力显著增加而致呼吸困难。正常平静呼吸时，只冇吸气肌群工作，而呼气是被动的。呼吸主要由隔肌完成，辅助肌群是在膈肌疲劳时才工作。所需要的肌力取决于肺顺应性和呼吸阻力。高频率呼吸吋肺通气只需消耗少量能量。早产儿的呼吸肌群较弱，易产生疲劳。呼吸困难综合征时，因病理性因索使肺顺应性降低.此时通气功能受到明显影响。3、呼吸功能按体重计，新生儿呼吸参数包括潮气量(VT)、无效腔量(VD)、VD/VT、肺活量、功能余气量(FRC)与

7、成人值很接近(表25〜1)。表25〜1小儿呼吸参数新生儿成人呼吸频率(次/分钟)40~6012〜16潮气量(ml/kg)67无效腔量(ml/kg)22VD/VT0.30.3肺活量(ml/kg)4060肺泡通气量[ml/(kg.min)]13060功能余气量(ml/kg)2835PaCO2(mmHg)32〜3535〜44PaO2(minHg)50〜7085〜90由于新生儿的肺容量小，故麻醉呼吸装置中无效腔大小有重要意义。因此在小儿麻醉中必须使用特殊的、无效腔量尽可能小的器具。新生儿的代谢率较成人高，其

8、肺泡通气量是成人的2倍。通气量增加是依赖于呼吸频率加快，而不是靠深呼吸。肺泡通气量与功能余气量之比是5:1,而成人是1.5:10因麻醉、手术、体位、腹胀等可使功能余气量减少，从而导致小气道闭合、呼吸空气的不均匀分布、通气/灌流比值失调及缺氧293的发生。二、循环系统(一)新生儿的循环功能新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入口行循环。新生儿的体循环是中心化的，血液大部分分布于内脏器官，外周阻力相应地明显增高，在中心化的基础上，血液丧失的代偿机制是有限的