附件1病残儿医学鉴定申请表

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1、附件1病残儿医学鉴定申请表编号:海南省病残儿医学鉴定申请表L1F；市（县）患儿姓名海南省人口和计划生育委员会制填表说明1、填表要用钢笔填写，字迹要工整、清楚。2、此表一式二份，由负责组织医学鉴定的设区以上人口和计划生育行政部门和上报的市县（区）人口和计划生育行政部门各存档一份。3、此表首页、第一页患儿及其父母的基本情况、家庭住址、联系电话、申请理由和母亲孕产史由申请人填写；其余各栏由各级行政部门及病残儿医学鉴定组织按规定填写。4、母子近三个月内合影相片须加盖女方单位公章。5、申请病残儿医学鉴定时应提供夫妻双方的户籍证明、身份证、结婚证；接受鉴定患儿的出生医学证明、户籍

2、证明或其它有效证明。6、患儿的病史资料包括：有关治疗的病历、疾病证明等材料必须是县级以上医疗保健机构或计划生育技术服务机构提供的材料，其中疾病证明、门诊病历、门诊各类检查报告必须为原件，住院病历等复印件要经提供材料的单位加盖公章。智力低下的需要附“智力测试报告”，遗传性疾病的需要附父母和病残儿三个的“染色体报告“，以及鉴定机构认为需要提供的其它材料。患儿姓名性民另1」族出生年月家庭住址联系电话母亲姓名年龄母子近三阴内（盖公章）工作单位职务父亲姓名年龄工作单位职务中请理由申请人签名：父亲母亲年月日母孕产亲史患儿为第胎，第产。孕期母亲健康状况及毒（约）物、射线接触史：患儿

3、母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：有无子女死广及原因：家史系调病查调查者签名：年月FI日H*（W）:步蹑音蛛雪弔W+t車輕口口般Y号音阜車日K*（事洛）：为踴音矽血易*丰辜®車＜口半目M*（事虽）:为澎者醱WW*華車X目K*（事虽）:步蹑者妗—*W華半*每设区的市鉴定组鉴定结论7日章用月专定年鉴/(X••长组组定鉴省鉴定组鉴定结论日章用月专定年鉴/(••长组组定鉴湘誰届冷淘汪議引“讽冊畴Ms壘A4p斗•・令*莎F懈m设区的市人口和计划生育委员会意见••名签导领日章月公{年省人口和计划生育委员会意见••名签导领日17章月公{年附件2病残儿医学鉴

4、定巾请表（范本）编号:海南省病残儿医学鉴定申请表市（县）患儿姓名海南省人口和计划生育委员会制填表说明1、填表要用钢笔填写，字迹要工整、清楚。2、此表一式二份，由负责组织医学鉴定的设区以上人口和计划生育行政部门和上报的市县（区）人口和计划生育行政部门各存档一份。3、此表首页、第一页患儿及其父母的基本情况、家庭住址、联系电话、申请理由和母亲孕产史由申请人填写；其余各栏由各级行政部门及病残儿医学鉴定组织按规定填写。4、母子近三个月内合影相片须加盖女方单位公章。5、申请病残儿医学鉴定时应提供夫妻双方的户籍证明、身份证、结婚证；接受鉴定患儿的出生医学证明、户籍证明或其它有效证明

5、。6、患儿的病史资料包括：有关治疗的病历、疾病证明等材料必须是县级以上医疗保健机构或计划生育技术服务机构提供的材料，其中疾病证明、门诊病历、门诊各类检查报告必须为原件，住院病历等复印件要经提供材料的单位加盖公章。智力低下的需要附“智力测试报告”，遗传性疾病的需要附父母和病残儿三个的“染色体报告“，以及鉴定机构认为需要提供的其它材料。患儿姓名性民王某某别女族汉出牛.年月2008.4家庭住址海口市琼山区某某小区A5002号联系电话13876000000母亲姓名严某某年龄33母子近三个月内合影相片（盖公章）工作单位海口市某某单位职务职工父亲姓名王某某年龄35工作单位海口市某

6、某单位职务职工中请理由我夫妻于某年某月结婚，并于生育第一孩，王某某，患有病。经过治疗，效果不佳。特此申请病残儿医学鉴定申请人签名：父亲王某某母亲严某某年月日母孕产亲史患儿为第胎，第产。孕期母亲健康状况及毒（约）物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：有无子女死广及原因：家史系调病查调查者签名：年月FI母审亲查单意位见女方单位根据她真实情况做出意见领导签名：（公章）年月曰父审查亲单意位见男方单位根据他真实情况做出意见领导签名：（公章）年月曰母部亲门单审位查主意管见女方主管部门根据她真实情况做出意见领导签名：（公章）年月曰市育县行区政人部

7、口门和审计核划意生见领导签名：（公章）年月曰设区的市鉴定组鉴定结论7日章用月专定年鉴/(X••长组组定鉴省鉴定组鉴定结论日章用月专定年鉴/(••长组组定鉴湘誰届冷淘汪議引“讽冊畴Ms壘A4p斗•・令*莎F懈m设区的市人口和计划生育委员会意见••名签导领日章月公{年省人口和计划生育委员会意见••名签导领日17章月公{年独生子女病残儿医学鉴定申报必备材料1、填写病残儿申请表，递交二张母子近期合影照片，加盖公章，公章要压住照片一角。2、提供病残儿治疗病历，市一级以上综合更院副主任医师出具的疾病证明书、属癫痫、肝炎、肾炎病者须提供最近一个月以上的住院病