大叶大学教师升等申请书（表格得自行延伸）表单编号：

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1、大專以上學歷學校名稱系所業月畢年位稱學名學術專（可至人禺;長（代碼）：（）昌室網頁檔案下載查詢）已審定之教師資格等級證書字號起資年月論文名稱碩士論文：指導教授：博士論文：指導教授：服務經歷月艮務機關名稱（如不敷填寫，請填寫與教學專業較相關者）職別專兼任任職起迄年月合計年資□專門著作□藝術作品□技術報告□文憑送審□體育成就□教學實務成果□產業實務應用成果膨储審做做幘格之碍佬稱：□無□有（周?谜希轍£）姓名岀生年月日-任級一一現職一擬予升等職級教職員證號任教系所任教情形科目每週時數校任級資本現職年自

2、年月至年月學校分機1.手機□專任□兼任2.計年月E-MAIL大葉大學教師升等申請書（表格得自行延伸）表單編號：2200-004A審查類別瞬）送MR爲鑿皐娶需驚善表賣簷聋秦書奮痛暮睪薯聾文及專書外，至少應有篇以本校名稱義發表,代表著作（代表作若為合著，請附合著人證明）：出版處所或期刊名稱字數所用語文是否合著送審著作名稱所屬學術領域（可參考人事室網頁檔案下載之「學術專長」）:著作•口人議需勰□美话聲瓷霉舊亀俗藝術□戲劇□電影□設計參考著作著作名稱岀版年月出版處所或期刊名稱期刊卷期是否合著1.3.4.

3、參考資料□有(自前一職級至今之教學研究上成果，原件不必附送，以目錄方式羅列於後即可)□無法令依據依教育人員任用條例第條第款規定送審◎本次送審教學、輔導及服務成績，是否採用最近一次教師評鑑中之教學、輔導及服務項換算後成績：□是□否□以文憑送審者，代表著作為學位論文之全部或一部分，但未曾以該學位論文送審。□非以文憑送審者，代表著作非學位論文之全部或一部分。以上所填各項資料如有不實自負法律責任送審人：(簽名)年月日系教師評審委員會初審送審人目刚目丽：□核符口《^不逑蜀經學年度第學期教學分數：加權分數(

4、20%)系教師評審會第次會議(年月日)輔導及服務分數：加權分數(10%)決議通過，同意提送升等審查。(檢附系教評會議記錄)出席人數：贊成票：反對票：棄權票：系教評會召集人意見及簽名：年月日院教師評審委員會複審經舉年度第學期教學分數：加權分數(20%)院教師評審會第次會議(年月日)輔導及服務分數：加權分數(10%)決議通過.同意提送升等審查。(檢附院教評會議記錄)外審分數：、、加權分數(70%)出席人數：贊成票：反對票：棄權票：院教評會召集人意見及簽名：年月日校教師評審委員會決審經學年度第學期教學

5、分數：加權分數(20%)校教師評審會第次會議(年月日)輔導及服務分數：加權分數(10%)決議通過・同意提送升等審查。(檢附校教評會議記錄)外審分數：、、加權分數(70%)出席人數：贊成：反對：棄權：校教評會召集人意見及簽名：年月日※著作目錄一覽表（下表不敷表列時，得自行擴增使用）送審人姓名任教系所現任職級擬予升等職級著作名稱出版年月出版處所或期刊名稱期刊卷期字數IT代表著作代表著作：須為取得前一等級教師資格及送審前五年內出版公開發行之專書，或於國內外學術或專業刊物發表，或經前開刊物出具證明將定期

6、發表，或在國內外具正式審查程序研討會發表且集結成冊出版公開發行者。*參考著作：為取得前一等級教師資格後及送審前七年內出版之著作*著作名稱出版年月出版處所或期刊名稱期刊卷期字數II1.著作名稱出版年月岀版處所或期刊名稱期刊卷期85字數是否口W2.3.4.5.6.7.8.9.參考資著作名稱出版年月岀版處所或期刊名稱期刊卷期字數是否口W料★送審人曾於前述期限內懷孕或生產者，得申請延長前述年限二年。