医疗事故争议未鉴定协商解决（一）

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1、医疗事故争议未鉴定协商解决（一）*争议事山（）是否为重大过失行为*发牛时间年月日*所涉及&业*医疗事故等级睿责任程度解决途径协商解决赔偿金额总额.00赔偿比例%实际赔偿金额.00医疗费误工费陪护费丧葬费OOOOOOOO••♦•住院伙食补助费残疾纶活补助费被抚养人生活费精神损害抚慰金OOOOOOOO••♦•住宿费交通费残疾川具费OOOOOO••♦执行人执行情况未执行原因执行时间年刀H*报告人*报告时间年月H卷宗号*机构名称*机构登记号邮政编码机构地址电话号码机构级别*行政区划*机构类别隶属关系经营性质（）法定代理人（）主要负责人姓名1、此表适用于医疗事故争议

2、未经鉴定、最终通过双方协商或多方协商或卫生局主持协商等形式解决的。（请已购软件的单位及县区卫生局在微机录入时，进入“未定级医疗事故争议”中的相应子目录中录入）o2、各单位填报或录入时，不要漏、空项，尤其是带*号栏。内容要简明。3、此表妥善保存，今后每年汇总上报一次。市卫生局医政科2005.1.25患者情况姓名性别就诊或入院时间年刀H年龄年龄单位国籍病案号（）是否为手术病人（）是否死亡联系方法（）门诊病人（）住院病人原有疾病损伤后果简要诊疗过程摘要目前情况摘要当事医务人员情况姓名性别年龄岁学历科室专业行政职务任职年限专业技术职务任职资格（）医师（）护士（）药

3、剂师（）医剂师（）其他执业证书编码（）本院在职人员（）本院离退休人员（）外聘在职人员（）外聘离退休人员医疗事故（争议）发生的经过摘要内容摘要双方当事人签定的协议书内容摘要医疗机构对当事医务人员的处理情况内容摘要医疗机构整改措施内容摘要对当事医务人员的行政处理建议内容摘要行政处理情况发文单位发文时间年月日发文文号行政处理内容对机构行政处理意见对主要负责人员行政处理意见医疗事故争议经鉴定，双方当事人协商解决（二）*事故名称（）是否为重大过失行为*发牛时1'卜年J刀日*组织鉴定机构级别鉴定方式*组织鉴定解决途径协商解决机构名称*所涉及专业*医疗事故等级*责任程度

4、赔偿金额总额・00赔偿比例%实际赔偿金额.00医疗费.00住院伙食补助费.00住宿费.00误工费.00残疾生活补助费.00交通费.00陪护费.00被抚养人生活费.00残疾用具费.00丧葬费.00精神损害抚慰金.00执行时间执行人执行情况耒执行原因年月日*报告人*报告时间年刀H卷宗号*机构名称*机构登记号邮政编码机构地址电话号码机构级别*行政区划*机构类别隶属关系经营性质（）法定代理人（）主要负责人姓名1、此表适用于医疗事故经鉴定已定级和经鉴定未定级，但最终由双方协商解决的。（请已购软件的单位及县区卫生局在微机录入时，按“已定级医疗事故争议”和“未定级医疗事

5、故争议”2个层次分别进入相应子目录中录入）。2、各单位填报或录入时，不要漏、空项，尤其是带*号栏。内容要简明。3、此表妥善保存，今后每年汇总上报一次。市卫生局医政科2005.1.25患者情况姓名性别就诊或入院时间年刀日年龄年龄单位国籍病案号（）是否为手术病人（）是否死亡联系方法（）门诊病人（）住院病人原有疾病损伤后果简要诊疗过程摘要目前情况摘要当事医务人员情况姓名性别年龄岁学历科室专业行政职务任职年限专业技术职务任职资格（）医师（）护士（）一药剂师（）医剂师（）其他执业证书编码（）木院在职人员（）木院离退休人员（）外聘在职人员（）外聘离退休人员医疗事故（争

6、议）发生的经过摘要内容摘要医疗事故技术鉴定书内容摘要双方当事人签定的协议书内容摘要医疗机构对当事医务人员的处理情况内容摘要医疗机构整改措施内容摘要对当事医务人员的行政处理建议内容摘要行政处理情况发文单位发文时间年月日发文文号行政处理内容对机构行政处理意见对主要负责人员行政处理意见医疗事故争议经鉴定，卫生行政部门调解解决（三）*事故名称(）是否为重大过失行为*发生时1'匚年ij月日*组织鉴定机构级别鉴定方式*组织鉴定解决途径行政调解机构名称*所涉及专业*医疗事故等级*责任程度赔偿金额总额.00赔偿比例%实际赔偿金额.00医疗费.00住院伙食补助费.00住宿费

7、.00误工费.00残疾生活补助费.00交通费.00陪护费.00被抚养人生活费.00残疾用具费.00丧葬费.00精神损害抚慰金.00执行时间执行人执行情况未执行原因年月口*报告人*报告时间年月口卷宗号*机构名称*机构登记号邮政编码机构地址电话号码机构级别*行政区划*机构类别隶属关系经营性质（）法定代理人（）主要负责人姓名1、此表适用于医疗事故经鉴定已定级和经鉴定未定级，但最终经卫生局调解解决的。（请已购软件的单位及县区卫生局在微机录入时，按“已定级医疗事故争议”和“未定级医疗事故争议”2个层次分别进入相应子目录中录入）。2、各单位填报或录入时，不要漏、空项，

8、尤其是带*号栏。内容要简明。3、此表妥善保存，今后每年汇总上报一次