卫生行政部门医疗事故争议技术鉴定移交书

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1、卫生行政部门医疗事故争议技术鉴定移交书移交鉴定单位名称经办部门地址邮政编码联系人姓名联系电话办公　　　　　　手机申请鉴定人患者姓名性别年龄病案号患者代理人姓名工作单位电话医疗机构1法人代表医疗机构2法人代表医疗机构3法人代表医疗机构4法人代表医疗机构1代理人姓名工作单位电话医疗机构2代理人姓名工作单位电话医疗机构3代理人姓名工作单位电话医疗机构4代理人姓名工作单位电话接收鉴定单位名称1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）：2、异议要点：患者异议要点：患方认为（指患

2、方异议医方的过失、造成患者的人身损害后果、这两者存在因果关系的观点）：医方辩解要点：医方认为（指是否认可患方异议医方的过失、造成的人身损害后果和这两者存在因果关系的观点）：3、移交鉴定要求：我委移交深圳市医学会对患者医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定：1.医方在患者的诊断治疗过程是否存在过失医疗行为?2.患者是否存在损害后果，其损害后果是什么？3.患者的这些损害后果与医方的过失医疗行为有否因果关系?4.是否属于医疗事故?委托机关（公章）2019年月日