上海张江国家自主创新示范区专项发展资金重点项目申请书

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1、上海张江国家自主创新示范区专项发展资金重点项目申请书《产业发展的生态环境建设类》《2012版〉项目名称：项目起止日期：年月一一年月责任单位：（盖章）项目责任人：职务：固定电话：手机:通讯地址：邮政编码：电子邮件：所在分园：（盖章）推荐区县：（区县科委代章）20年月日订填写说明一、本提纲供编写上海张江国家自主创新示范区专项发展资金重点项目（产业发展的生态环境建设类）申请书使用。二、项目责任人应根据本提纲要求，逐项认真编写，表达要明确严谨，字迹要清楚易辨。外来语同时用原文和中文表达。三、项目申请书等书面材料请使用A4纸双面印刷，请不

2、要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。电子文本请将项目申请书及相关附件合并在一个WORD或PDF文件内。四、报送张江国家自主创新示范区各分园所在区县科委书面材料一式三份（特殊情况，另定）和电子文本（光盘）一份。项目申请人必须确保书面材料和电子文本的一致性。五、项目申请单位需提供以下材料:（1）企业营业执照副本、机构统一代码证复印件、上年度财务报表。（2）根据项目类别提供附件中要求的材料六、本申请书制订单位是上海市张江高新技术产业开发区管理委员会。单位《企业》基本情况表单位（企业）名称注册地单位（

3、企业）代码电子邮件通讯地址由卩编单位（企业）法人代表情况姓名性别□身份证号□护照□军官证高历最学任现职时间电话联系人电话传真开户银行帐号银行信用等级单位隶属□□01.中央单位02•地方单位注册登记类型□□01.国有企业06.外商投资企业11•高等院校02.集体企业07.有限责任公司12•研究院所03.私营企业0&股份有限公司13•社会团体04.联营企业09.港、澳、台商投资企业14•其他05.股份合作企业10.国家机关单位职工总数人大专以上人研究开发人单位中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人企业上年末财务情况，新企业填

4、写申报前一月的财务情况企业注册资金万元其中外资（含港澳台）比例%企业注册时间年月日企业总收入万元企业净利润万元产品销售收入万元企业创汇总额万美元总资产万元总负债万元企业特性□□□□□（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项）1.高新技术企业4.海外留学生企业7.上市企业2.技术先进型服务企业5.产学研联盟成员8.市创新型企业3.园区开发公司6•孵化器内的企业9.其他项目合作单位名称联系人电话单位名称联系人电话单位名称联系人电话单位单位名称

5、联系人电话单位名称联系人电话项目基本情况表项目名称项目起止时间年月一一年月项目投

6、资情况（万元）项目期的总投资其中申请市级专项资金申请区财政配套资金自筹资金项目实施主要内容（要点，如有子项目，请列出）项目计划进度时间（以半年为单位）内容项目考核指标（定量描述）内容考核指标项目可行性方案提纲：一、项目的作用意义和需求分析国内外现状、水平、发展趋势和存在的问题；项目对经济建设和社会发展的作用意义和需求分析。二、项目总体目标和内容项目的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的关键问题。三、执行年限和计划进度按半年度列出计划进度和关键的、必须实现的节点目标。四、工作条件和环境保障项目申请单位情况；已经具备的基础设施等

7、硬性条件和人员配备等软性条件；项目组织机制设计。五、成果形式和考核指标具体的成果定性、定量考核指标，包括：1•环境和经济效益，如实现生态示范园区规定的指标要求；节能减排（节电、节水、减少碳排放和污染等）及带来的经济效益指标；2•环境和创新效益，如新能源技术利用示范对新技术、新产品的水平提升作用等指标；3•环境和社会效益，如客户满意度、社会认知度等指标。六、预期效果和风险分析项目成果对社会发展所起的作用；经济效益和产业化前景（预计年产值、年利润、年节汇、年创汇、年节能等）；对环境影响程度及资源综合利用情况;项目风险控制等。七、主要

8、项目参与人员情况项目责任人和主要成员介绍，包括学历、所学专业、主要工作经历、技术专长和工作业绩。八、经费预算请按《上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目经费预算表》填写,并在预算编制说明表中详细列出项目预算明细内容的计算依据。九、申请单位目前承担其他项目资助情况任务来源、项目编号、项目名称、起止年月、在项目中的责任（项目责任人或参加者）、进展或完成情况。十、附件1.国家和本市级生态示范园区建设相关的政府批文，规划等；2.节能减排项目的可行性论证、清单、合理报价等佐证材料；3.园区土地集约利用评价报告、项目合同或协议等。4.满

9、意度、认知度调查报告等。十一、项目责任单位意见由项目责任单位的行政领导对项目人员配备及条件保障、具体自筹经费数的承诺、项目内容不侵犯他人知识产权等进行审查并签字，盖单位公章。上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目经费预算表金额单位：万元序号子项目名称预算内容