上海市食品卫生许可证申请书(适用于保健食品,其他食品

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1、沪食证字［］第号上海市食品卫生许可证申请书（适用于保健食品、其他食品生产）名称地址电话邮编上海市食品药品监督管理局制填写申请书须知1、本中请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；2、本川请书川报内容应完整、清楚、不得涂改；3、中请日期应填写递交本中请书及全部资料的日期；4、巾请表中“的内容内应根据巾请内容或实际情况在相应的□内打“丿”；5、第4页生产场地而积及主要卫生设施中主耍设备设施内填写生产用设备设施、空气和水的净化设备设施、工用具清洗消毒及其它卫生设施；6、所附资料应符合如下要求：（1）所附资料应用

2、和巾请表大小相同的A4纸打卬或复卬，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章；（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；（3）委托代理人资格证明：是指法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）;（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情况，并标明显示

3、比例；（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主耍包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民£1有房屋的曲区（县）政府指延机构出具的能够证明川请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；（7）产品T艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；（

4、8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容和符合，保健食品的标签、说明书应与《保健食品批准证书》载明的内容相一致；（10）委托生产加工产品的委托合同：产品系受委托加工的，还应提供委托加工单位的工商营业执照及卫生许可证复卬件、有效的委托加工合同（包括受委托方生产该产品的卫生质量控制要求、生产种类及数量、委托生产期限等条款）；（11）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；（12）产品

5、质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。食品生产经营单位基本情况单位名称法定代表人负责人业主是否为有效期届满申请延续口是上级主管部门□无，□有（具体名称从业人员数联系电话食品卫生管理人员负责人姓名人，专职人，兼职检验人员负责人姓名人，专职人，兼职经营方式与范围保健食品生产剂型净化车间级别□固体，□液体，□特殊，□酒类□片剂，□胶囊剂，□丸剂，□颗粒剂，□散剂，口服液,□糖浆液，□饮料，□益生菌，□其他（）□三十万级，□十万级，□其他（自行生产：（具体品种）委托加工：（具体品

6、种）其他食品具体晶种食品卫生责任承诺书上海市1「品药品监督管理局本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。3、取得食品卫生许可证后必须根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食

7、品生产经营范围，不得擅自改动食品生产经营场所布局，不得擅口改变食品生产经营场所的用途。4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。5、建立健全品质管理机构，未经检验的产品或者产品检验不合格者不出厂销售。本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本屮请人将承担由此产生的法律责任。承诺人(签章)承诺日期：年生产场地面积及主要卫生设施类别名称间数面积(

8、m2)名称间数面积(m2)原材料仓库洁具清洗间成品仓库洁具存放间生检验室工器具清洗间更衣室工器具存放间产原料前处理间洗衣房称量配料间区生产车间贮存间合一般生产区包装车间计洁净生产区缓冲间总计主要设备设施所附资料：1、法定代表人(或负责人、业主)相关证明、委托代理人资格证明；2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、一卫生设施等示意图;3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；