三甲检查汇总

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1、三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。应该由医务科监督，护理部完成。检验科指导。3、主管部门监督检查不到位。4、输血科房间不符合要求。5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。放射影像科检查结果ABCD合计2项1项5项4项12项37个考核标准存在主要问题：1、各种相关制度、流程没建立。2、各种预案制定不具体，记录不完整。3、科室质聚控制相关制度、职责没建立，对科室质控监测的指标，没冇持续改进评佔、分析。4、科室质虽管理员及指

2、控小组没有做到每季度对全科（CT、MR、普放）的安全检查5、对员工放射剂量监测数据的超标分析不够，无改进措施。6、有资质人员达不到要求。7、信息科需在报告单中设置精确的时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。（已与信息课协调）详细情况4.18.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科口许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检査情况：C原因：无明确的服务项II、时限规定并公示MR无夜间值班人员4.1&1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D原因：各级各类人员具冇相应资质和执业资格，冇资质人员占

3、60%。4.18.1.3科室冇必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，冇与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程4.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。检査情况：C原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4.18.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有-关标准与要求。检查情况：A4.18.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：C原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。4.18.3.1

4、医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检査情况：D原因：1、无审核制度与流程。2、每份报告书冇精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分信息科没在报告单中设置精确的时间4.18.3・2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：C原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。4.18.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。检查情况：B原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。4.18.4.2有受检者和工作人员防护措施。检査情况：C原因：冇对新员工进行

5、放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，但无记录。无员丁•放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。4.18.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。检査情况：A4.1&5.1冇科室质最与安全管理小组，能够用质量管理工具开展质最与安全管理，持续改进科室医疗质量。，检查情况：D质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规不全。超声科检查结果ABCDE合计2项3项2项1项4项12项37个考核标准存在主要问题：1、超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告梢确到“时”，急诊报告粹确到吩”设置精确的时间3、有关

6、资料不完整°信息科没在报告单中详细情况4.1&1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可背记，符合《放射诊疗管理规定》，収得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：B4.18.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D超声科工作人员17名其中有6个职业场所不在或执业范围不符合。4.18.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。检查情况：C科室无紧急意外流程4.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。检查情况：A4.18.2.2

7、泄期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。检查情况：A4.18.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：E4.1&3.1医学影像诊断报告及吋规范，有审核制度为流程检查情况:B2、每份报告书冇精确的报告时间，普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。信息科没在报告单中设置精确的时间4.18.3.2冇重点病例随访与反馈制度，冇疑难病例分析检查情况：B通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量没做到。4.18.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度