肝移植术后管理2

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1、肝移植术后管理北京大学人民医院SICU早期管理监测内容神志体温循环功能监测呼吸功能监测出入量尿量、胆汁、腹引、胃液腹围APPCHEII辅助检查返病房检查项目血常规、尿常规、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血气第一天胸片、Doppler超声、CSA、CMV抗体及DNA术后一周内的检查内容返ICU的检查项目血：血氨、动脉血酮体比（AKBR）、常见病毒抗体及DNA、血培养（怀疑感染时）痰：涂片、培养+药敏、尿：培养+药敏便：常规、培养+药敏腹引、胆汁引流及各种导管拔除时的培养和药敏每天的胸片及一周时

2、的Doppler超声必要时的肝穿刺活检呼吸管理呼吸机使用保证氧和，在神志恢复、循环稳定下，符合一般脱机、拔管条件，早拔管。循环管理控制出入量，CVP不能超过正常血管活性药物使用-改善肝肾循环前列素E0.02μg/kg•min多巴胺1-3μg/kg•min利尿剂控制血压代谢管理（一）电解质代谢防止高钠、低钾、低钙。补充：钠34mmol/kg、钾2mmol/kg、氯3-4mmol/kg、镁0.4-1mmol/kg代碱常见-多可纠正进行性代酸-肝功能代偿不全代谢管理（二）能量代谢-热量补充葡萄糖为来源，不补充

3、脂肪乳剂-氮补充氨基酸制剂、白蛋白、血浆球蛋白出凝血功能调控监测根据监测结果加以调控补充FFP或血小板，避免过多的压积红或全血。消化道粘膜保护防止血栓出现移植肝功能评价及管理（一）临床表现血生化功能指标-转氨酶(ALT、AST)通常术后24-48小时达到高峰(<2000IU/L)，术后1周大约为正常2-4倍。进行性升高(>2000IU/L)提示急排、肝血流灌注不良及肝炎等。移植肝功能评价及管理（二）-AKP和GGT：可评价胆汁分泌水平。早期水平通常为正常，只在第一周末升高。当急性排斥或肝保存损伤时，通常

4、中度到重度增高，同时有胆红素水平升高。-PALB：反映肝细胞合成蛋白能力-AKBR：>1,肝功能恢复良好〈0.7,肝衰或无功能其他：代酸、高血糖、高血钾肝移植术后早期并发症与手术有关的并发症（略）与移植肝有关的并发症-移植肝无功能-排斥反应超急性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应-肝移植术后肝炎-其他移植肝无功能（一）原因供肝缺血及冷保存时间过长供肝质量不佳超急性排斥反应肝动脉血栓形成门静脉血栓形成恶性淋巴组织增生症药物性肝损害胆道并发症急性排斥反应急性胆管消失综合征慢性排斥反应病毒性肝炎复发性疾病脓毒血

5、症移植肝无功能（二）发生率-23%诊断对于初次、单个器官移植、非爆发型肝病病人，术后2-7天出现下列3项中至少一项：-胆红素>10mg/dl-PT≥17s-肝穿刺活检病理证实肝细胞严重坏死移植肝无功能（三）治疗再次肝移植排斥反应超急性排斥反应极少见，血型不符的同种肝移植需注意。急性排斥反应-发生率10-38%，其中90%在10d内，多在术后3月。慢性排斥反应-胆管缺乏性排斥反应，阻塞性黄疸-多要再次肝移植。急性排斥反应（一）原因-由移植抗原致敏的特异性杀伤性细胞介导的免疫应答反应。-与供受体的组织相容性

6、抗原差别程度及术后免疫抑制治疗方法有关。诊断-临床表现+辅助检查急性排斥反应（二）诊断-常发生在术后10d内-症状：发热、精神萎靡、烦躁、肝区疼痛等-体征：肝大、出现黄疸或黄疸加重、胆汁↓、-生化：ALT、AST、GGT↑，ALB、PALB↓PT↑，TBIL↑，AKBR<0.7-IL-2受体、透明质酸↑-肝穿活检显示病理改变急性排斥反应（三）鉴别诊断-移植肝无功能-肝动脉栓塞-门静脉栓塞-胆道并发症-药物性肝损害-肝炎-GVHD急性排斥反应（四）治疗和预后肾上腺素皮质激素冲击疗法OKT3、FK506逆转

7、率为70%-100%有部分需要再移植肝移植术后肝炎HBVHCV药物性CMVEBV单纯疱疹病毒水痘-带状疱疹病毒腺病毒肝移植后乙肝复发（一）原因-免疫抑制剂的使用-血液中HBV存在-肝外组织中HBV存在-其他途径肝移植后乙肝复发（二）不同类型病人发病情况-爆发型乙肝：肝移植效果好，复发率低，需要长期给抗乙肝免疫球蛋白治疗-合并HDV的HBV：比单独HBV感染复发率低，长期给予抗乙肝免疫球蛋白治疗预后好。-HBV-DNA(+)：复发率高-伴有肝细胞癌的HBV：复发率高，预后差。肝移植后乙肝复发（三）诊断防治

8、-预防性使用免疫制剂多克隆/单克隆抗乙肝免疫球蛋白，抗乙肝疫苗-抗病毒治疗Α-INF，Ara-A,Ara-Amp,鸟嘌呤异肝醚和Foscarnet联用，基因封条，前列素E，Famciclovir等肝移植后丙肝几乎所有丙肝患者移植后出现HCV病毒血症(>95%)移植后1年60%患者HCV病毒血症消失最终，50%-80%患者复发-通常较轻-大约10%在移植后1-2年表现为进展性肝病治疗-α-INF：10-45%有效，易引起慢性排斥反应(35%-