重症急性胰腺炎（SAP）临床治疗指南

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1、重症急性胰腺炎内科规范治疗建议中华消化病学分会胰腺病学组一、诊断和分类重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）的诊断至少应该满足以下3项屮的2项:①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或MR冇急性胰腺炎的变化，同时有朕周广泛渗出、和/或胰腺坏死、和/或朕腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。应用多因素评分系统来预测SAP的严重度。推荐相应的评分指标和系统包括:①APACHE-II评分：重复性好，口敏感性和特异性均较高。APACHE-II上8分为SAP的指标。②Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分23分为SAP的指标。③C反应性

2、蛋口（CRP）：动态监测血CRP水平，发病后48hCRP^150mg/L为SAP的指标。下列几项也可被作为前瞻性评佔SAP的指标，包括：年龄、体重指数、红细胞比积、和有无胸腔积液。在彩像淫上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法Z-,建议采用BalthazarCT分级指标,D级以上为SAP。二、SAP并发器官功能衰竭的防治对器官功能衰竭判断通常采用Marshall评分系统，如呼吸衰竭：氧合指数<200mmHg；肾功能衰竭:血肌^170umol/L；循环功能衰竭:收缩压（SBP）<90mmHg补液后无反映和pH〈7・3。Marshall系统评分22分，并持续48h以上定义为器官衰竭。S

3、AP诊断一旦明确，应立即转入重症监护病房（ICU）,密切观察生命体征、腹部症状和体征、尿量等，在起病后的48h内应每6h记录一次。1.补液:在SAP的早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效的血容量和水、电解质的平衡。补液量的计算应包括基础需要量和流入组织第三间隙的液体量总和，补液的种类包括晶体和胶体物质，以及维生素和微量元素。输液量及速度应根据患者的心功能、乐量（一般应维持在>0.5ml*kQ*h"）、生命体征及24h血球压积情况等综合考虑，口的在于使组织得到充分灌注。屮心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素，如胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等。同时

4、应注意低钾、低钙和高血糖的发生。2.肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度〉95%,若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。急性肺损伤(ALI)和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是指急性、持续性肺部炎症伴血管通透性增加导致的以缺氧为特征的呼吸困难。胸片示双肺大片状浸润阴影，氧分压(PaO2)/吸氧浓度(Fi()2)在201〜300mmHg时为ALT(急性肺损伤),＜200mmHg时可诊断为ARDSO须注意与左心功能不全相鉴别。发生ALI和ARDS后，应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量〈2000ml/d；若而罩给氧不能维持时，应

5、给予机械通气。改善微循环治疗被证明冇效。3•弥散性血管内凝血(DIC)：可用肝素治疗。4•朕性脑病：可见于发病初期，也可见于后期。SAP病程较长者应重视补充VitBl,改善脑细胞代谢。神经营养剂有一定效果。5•其他：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。三、全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)的治疗当患者出现下述指标4项屮2项吋，可以诊断为SIRS；①心率＞90次/min；②肛温〈36°C或＞38°C；③口细胞计数〈4000或＞12000/mi『，或未成熟粒细胞＞1

6、0%；④呼吸＞20次/min或PC0X32.33mmHg。其治疗方法有:1・连续性血液净化疗法(continuousbloodpurification,CBP)：CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率。口前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗，但迄今尚未制订有关血液净化治疗的规范。2•抗炎性介质的治疗：近年已冇抗肿瘤坏死因子(TNF)-a抗体，血小板活化因了拮抗剂和白介素(IL)-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。四、生氏抑素及其类似物的应用基于急性朕腺炎发病机制中的朕酶激活学说，生长抑素

7、及其类似物具有控制朕酶的释放与活化作用，从而达到治疗急性膜腺炎的目的。生长抑索(somatostatin,SST)是一个对外分泌、内分泌、旁分泌及自分泌均起抑制作用的调节肽。它在人体内有两种存在形式：14肽和28肽，分布广泛，作用复杂、多样。奥曲肽(octreotide)是一种人工合成的八肽衍生物，具冇与天然内源性生长抑素类似的作用。近年研究发现，生长抑索同时具冇松弛Oddi括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用