案例10 2011年某电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故

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1、案例10某电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故一、事故等级：一般事故（人身触电）二、损失概况：1人死亡、1人重伤三、事故经过:2011年5月1日，某电厂运行人员在执行“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作，导致1人死亡、1人重伤的人身事故。5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行人员准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。从上午9时开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移

2、。16时运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴某某担任监护人、巡检员B李某某担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴某某填写了操作票，经李某某签字并经值长审核批准后，于19时05分开始进行操作。19时07分操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位臵，取下二次插1/7头，61C母线转入冷备用状态

3、。根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。5月1日19时26分集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴某某受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员

4、佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李某某救出。四、应急救援:当班值长得知人员受伤情况后，立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20时10分，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李某某、吴某某送往医院抢救。经医院全力救治，监护人吴某某22时10分转入该院烧伤科病房治疗，操作人李某某终因伤势严重，于5月2日22时20分经抢救无效死亡。事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。厂领导第一时间赶赴医院、现场布臵抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护2/7事故现

5、场及相关证据，并按“三个渠道”上报的规定向上级公司汇报，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的救治及事故调查处理工作。为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关部门进行了报告。五、原因分析：1．直接原因：1.1操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操作错误项。根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次

6、系统图认真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误。操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节；值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。1.2未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了6KV61C段母线备3/7用电源侧短路。1.3运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制

7、措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。1.4“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。2．间接原因：2.1运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关能力欠缺。2.2操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足，工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。2.3操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够，没有部门领导、专业人员在现场对操作进

8、行监督指导。2.4操作人员安排不合理。操作人为08年进厂的巡检员B，监护人为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸操作都存在技术方面的问题。3．根本原因：3.1安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施4/7得不到有效执行，习惯性违章屡禁不止。3.2工作作风不实，各级安全生产责任制不能得到有效落