诊所病历检查结果

《诊所病历检查结果》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、XXX女21岁住院号：XXXXXXX1、住院病案首页空缺8项扣8分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分；2、月经、婚育史不全扣2分；3、家族史记录不全扣1分；4、个人史记录不全扣1分；5、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2分；6、病程记录中未反应特殊检查治疗情况扣2分；7、正常修改影响病历整洁扣4分；8、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分；9、长期医嘱内容不符扣2分；10、长期医嘱、临时医嘱签名格式不对扣4分；11、病程记录未体现阳性体征及治疗方案；扣2分12、整个病历时间格式不对（未用24小时制）扣5分13、出院

2、带药未在医嘱上体现，扣2分；门诊部病历检查结果xxx女31岁一-住院号：XXXXX1住院病案首页空缺6项扣6分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分；2、现病史缺陷扣2分；3、家族史缺陷扣1分；4、入院诊断、病历中诊断、出院诊断缺陷扣3分；5、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分；6、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2分；7、病程记录中未反应特殊检查治疗情况扣2分；9、长期医嘱内容不符扣2分；10、临时医嘱出院医嘱护士未签名扣2分；11、医嘱签字格式不对扣5分；12、整个病历欠整洁，时间格式不对扣10分；xxxxx——

3、男4岁一一住院号：惺惺惜惺惺想1、住院病案首页空缺9项扣9分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分；2、缺对诊断治疗的辅助检查扣5分；3、抗生素滥用（无相应支持）扣10分；4、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分；5、长期医嘱内容不符扣2分；6、医嘱医师签字格式不对扣5分；7、整个病历欠整洁，时间格式不对（未用24小时制）扣10分；以上合计扣除50分本病历得分50分xxxxx男51岁住院号：2xxxxxx1、住院病案首页空缺8项扣8分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分；2、现病史中未规范使用医学术语，扣2分；3、

4、家族史缺陷扣1分；4、入院记录的入院时间未详细到时、分，扣2分；5、首次病程记录中病例特点为“病程记录”，扣1分；6、主任医师查房中心率93次每分，脉搏为76次每分，其余为作相关描述，扣2分；7、长期医嘱内容不符扣2分；8、医嘱签字格式不对扣5；8、缺少用抗生素依据，扣5分；9、整个病历时间格式不对（未用24小时制）扣5分；xxx男3岁住院号：xxxxx1、住院病案首页空缺9项扣9分，填写不规范扣3分，缺质控医师和护士签名扣4分；2、现病史缺陷扣1分；3、个人史缺陷扣1分；4、滥用抗生素、无相关辅助检查支持扣15分；5、首次病程记录中病

5、例特点为“病程记录”，扣1分；/6、长期医嘱内容不符扣2分；7、医嘱签字格式不对扣5；8、整个病历时间格式不对（未用24小时制）扣5分；9、排版缺陷扣2分；以上合计扣除48分本病历得分52分