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时间:2019-11-28
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1、XXX女21岁住院号:XXXXXXX1、住院病案首页空缺8项扣8分,填写不规范扣3分,缺质控医师和护士签名扣4分;2、月经、婚育史不全扣2分;3、家族史记录不全扣1分;4、个人史记录不全扣1分;5、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2分;6、病程记录中未反应特殊检查治疗情况扣2分;7、正常修改影响病历整洁扣4分;8、入院记录的入院时间未详细到时、分,扣2分;9、长期医嘱内容不符扣2分;10、长期医嘱、临时医嘱签名格式不对扣4分;11、病程记录未体现阳性体征及治疗方案;扣2分12、整个病历时间格式不对(未用24小时制)扣5分13、出院
2、带药未在医嘱上体现,扣2分;门诊部病历检查结果xxx女31岁一-住院号:XXXXX1住院病案首页空缺6项扣6分,填写不规范扣3分,缺质控医师和护士签名扣4分;2、现病史缺陷扣2分;3、家族史缺陷扣1分;4、入院诊断、病历中诊断、出院诊断缺陷扣3分;5、入院记录的入院时间未详细到时、分,扣2分;6、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2分;7、病程记录中未反应特殊检查治疗情况扣2分;9、长期医嘱内容不符扣2分;10、临时医嘱出院医嘱护士未签名扣2分;11、医嘱签字格式不对扣5分;12、整个病历欠整洁,时间格式不对扣10分;xxxxx——
3、男4岁一一住院号:惺惺惜惺惺想1、住院病案首页空缺9项扣9分,填写不规范扣3分,缺质控医师和护士签名扣4分;2、缺对诊断治疗的辅助检查扣5分;3、抗生素滥用(无相应支持)扣10分;4、入院记录的入院时间未详细到时、分,扣2分;5、长期医嘱内容不符扣2分;6、医嘱医师签字格式不对扣5分;7、整个病历欠整洁,时间格式不对(未用24小时制)扣10分;以上合计扣除50分本病历得分50分xxxxx男51岁住院号:2xxxxxx1、住院病案首页空缺8项扣8分,填写不规范扣3分,缺质控医师和护士签名扣4分;2、现病史中未规范使用医学术语,扣2分;3、
4、家族史缺陷扣1分;4、入院记录的入院时间未详细到时、分,扣2分;5、首次病程记录中病例特点为“病程记录”,扣1分;6、主任医师查房中心率93次每分,脉搏为76次每分,其余为作相关描述,扣2分;7、长期医嘱内容不符扣2分;8、医嘱签字格式不对扣5;8、缺少用抗生素依据,扣5分;9、整个病历时间格式不对(未用24小时制)扣5分;xxx男3岁住院号:xxxxx1、住院病案首页空缺9项扣9分,填写不规范扣3分,缺质控医师和护士签名扣4分;2、现病史缺陷扣1分;3、个人史缺陷扣1分;4、滥用抗生素、无相关辅助检查支持扣15分;5、首次病程记录中病
5、例特点为“病程记录”,扣1分;/6、长期医嘱内容不符扣2分;7、医嘱签字格式不对扣5;8、整个病历时间格式不对(未用24小时制)扣5分;9、排版缺陷扣2分;以上合计扣除48分本病历得分52分
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