胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点

《胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、陈仲强北京大学第三医院骨科100083胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的和应的脊髓、神经根受压的症状和体征。导致胸椎管狭窄症的原因，80%以上与胸椎黄韧带骨化（OLF）冇关，其次为胸椎间盘突出、后纵韧带骨化（OPLL）,等。尽管早在1911年Teacher通过尸检证实胸椎间盘突出可以引起脊髓损害，1912年LeDouble发现胸椎OLF现彖，但是长期以来该病不为人们所知而被认为罕见，并在很长一段时间把OLF描述为椎板肥厚或双椎板结构。近二十余年來，随着影像诊断技术的提髙和对该病认识的

2、不断深入，发现胸椎管狭窄症并不少见，有学者通过尸检研究发现42.9%的受检者存在有OLF、影像学研究发现有5%的人存在有OLF,虽然其中只有很小一部分患者产生脊髓压迫的临床症状,但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫率高，而临床诊断困难，手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。一、胸脊柱解剖特征与意义：1.正常胸脊柱有20°-40。生理性厉凸，胸廓的保护和胸椎关节突结构特点使得胸椎的活动较小，但是在与活动度较大的颈椎和腰椎交界部则形成了应力集中点，容易发生损伤而导致椎间盘病变或OLF。北医三院的研究发现70%以上的胸椎间盘突出发生在胸腰段；45%的OLF位于下胸椎、

3、32%的OLF位于上胸椎。2.脊髓在胸脊柱生理后凸状态下略微贴附于椎管前壁，在其他因素导致的厉凸状态下，就更为接近椎管前壁。这一特点决定了对来自胸椎前方的压迫不能够像在颈椎一样通过切除椎板或椎板成形术使脊髓向后漂移而达到理想的解除脊髓压迫的效果。3.胸脊髓4-10髓节为血液供应薄弱区，负责脊髓血液供给的血管主耍为推体节段血管分支吻合构成的脊前动脉。因而在行胸椎手术时要避免过多结扎柿体节段血管，同时要保持较为充分的血容量、避免较长时间的低血压状态，以免胸脊髓供血不全。1.胸椎管1・10节段为胸脊髓所在位置，胸椎管腰1节段为脊攏腰膨大所在位置，脊髓腰膨大内含有大量的脊髓前角运

4、动细胞。这一解剖特点决定了上、屮胸椎压迫主要表现为胸脊髓上运动神经元性损害；而下胸椎或胸腰段压迫常常可见脊髓上下运动神经元混合性损害或广泛性下运动神经元性损害。了解这一特点将有助于比较迅速准确判定病变所在，而进行止确诊断。2.与胸脊髓破膜囊后面和对应的椎管后壁结构为椎板、黄韧带、关节突内侧的1/2。而位于关节突内侧部分的黄韧带或关节囊是OLF最好发的部位，因而对OLF的外科治疗应该切除上述所有结构的椎管后舉，而不能只按通常意义的椎板切除或广泛椎板切除概念进行手术。二、胸椎管狭窄症的临床表现和诊断症状和体征：各种原因导致的胸椎管狭窄症都是表现为胸脊髓或神经根受累的相应的症状

5、和体征，相互间并无显著区别。冇文献报告疼病是胸椎间盘突出症最常见的症状和体征。胸椎OLF和OPLL是市于韧帶逐渐肥厚、骨化而引起的慢性脊髓压迫性疾病，因而疼痛症状不突出。大多数胸椎管狭窄症忠者年龄在40岁以上；隐匿起病，逐渐加重；早期仅感觉行走一段距离后，下肢无力、发倜、发沉、不灵活等，休息片刻乂可继续行走，我们称Z为脊髄源性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。随病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困难、尿潴留或失禁，性功能障碍，等。临床查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现，即躯干、下

6、肢感觉障碍；下肢肌力减弱，肌张力升高；膝、跟腱反射抗进；病理征阳性；等。但当病变位于胸腰段时，则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相，即广泛下肢肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失，病理征不能引出；或者同时存在冇脊髓上下运动神经元性损害的特征，如又冇肌张力下降，又冇病理征阳性等。我们曾统计一组72例胸朋OLF的神经损害特点，发现为上运动神经元损害的占87.5%,下运动神经元损害的占12.5%,合并神经根性损害的占9.7%。了解胸椎管狭窄症的上述特征，详细询问病史和査体，对于准确判定病变部位和应用影像学检查、正确诊断至关重要。影像学检查：（1）胸椎X线平片，由于

7、复杂的胸椎结构，仅能发现不到50%的OLF或OPLL病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变或Scheuermann病，则冇可能冇椎间盘突岀；发现冇DISH、强直性脊柱炎、氟骨症，则可能有OLF；如发现有下颈椎连续性OPLL,则可能有胸椎OLF；等。（2）MRI检査，可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫程度、脊髄损害情况，是确诊胸椎管狭窄症最为育效的辅助检查方法。此夕卜，临床上有10%以上的胸椎管狭窄症的病例是在行颈椎或腰椎MRI检查时偶然发现了OLF或胸椎椎间盘突岀。（3）脊髓造影检查，因其冇